|
ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ
ГЛАВА 1. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У МАТЕРЕЙ
1.1. Распространенность, клиника и патогенез аффективных расстройств у матерей.
К спектру психических расстройств после родов относят: материнский блюз, послеродовую депрессию и послеродовой психоз (Granger A.C., Underwood M.R., 2001; Beck C.T., 2002). Перечень послеродовых психических расстройств некоторые авторы также дополняют послеродовыми паническими расстройствами, послеродовыми обсессивно-компульсивными расстройствами и посттравматическим стрессовым расстройством.
В связи с различными подходами к диагностике синдрома грусти рожениц (блюз), отличаются показатели его распространенности. Так, Beck C.T. (2002), Teissedre F., Chabroi H., (2004) считают блюз преходящим феноменом, длящимся как несколько дней, так и несколько часов, который может затрагивать около 50-80% первородящих матерей. Большинство авторов полагают, тем не менее, что симптомы блюза должны персистировать в течение двух недель, поэтому распространенность расстройства составляет по подсчетам одних специалистов – 14% (May Su et all., 2000), и других исследователей 33,7-35% (Sakumoto K. et al., 2002, Yamashita H.; Yoshida K., 2003).
В отношении послеродовой депрессии суждения специалистов единообразнее в плане того, что она напоминает большой депрессивный эпизод, как он описан в МКБ-10 и DSM-IV, длящийся 2 недели и более. Beck C.T. диагностирует такую депрессию у 13% первородящих, Aditi Mehta и Sandeep Sheth (2006) в 10-20% случаев, японские авторы в 14-20% (Yamashita H.; Yoshida K., 2003). Послеродовой психоз является редким феноменом и диагносцируется в 1-2 случаях на 1000 рождений.
По данным отечественных исследований в структуре аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин (Смулевич А. Б., 2001), до 60% составляют послеродовая депрессия и синдром грусти рожениц. Частота послеродовой депрессии и синдрома грусти рожениц колеблется от 2 до 5% всех родов, а по некоторым данным до 10% (Гиндикин В. Я., 2000).
На причины послеродовых психических расстройств указал Курт Шнайдер. Он считал, что заболевание развивается вследствие переплетения внешних и внутренних факторов: «сомато-сексуального недоразвития, неблагоприятной семейной обстановки, эндокринно-вегетативной и эмоционально-инстинктивной дисциркуляции»1. Иными словами, послеродовые психические расстройства имеют эндореактивный генез. Причем роль реактивной составляющей, учитывая «размывание» института брака, функционирование учреждений по выхаживанию нездоровых и недоношенных детей, возрастает.
Следовательно, особого рассмотрения для целей исследования требуют представления о реактивной и невротической депрессии. Термин невротическая депрессия ввел Э. Крепелин в конце 19 века для обозначения субпсихотических депрессивных расстройств. Этот термин активно использовали психоаналитики в своих работах.
Зигмунд Фрейд проводил различия между нормальной формой эмоционального реагирования в виде печали и патологической – в виде меланхолии. С его точки зрения, печаль или скорбь имеет связь с той или иной ситуацией, поддается логическому объяснению. Когда человек находится в таком состоянии, он демонстрирует некоторую заторможенность, погруженность в себя, застревание на определенной теме с ограничением интереса ко всем другим. Переживания печали сопровождаются стремлением к уединению или, наоборот, обсуждением этой темы порой с незнакомыми людьми. Фрейд подчеркивает, что, несмотря на скорбь, люди сохраняют способность взаимодействовать с другими, понимают причины своего плохого настроения и стараются не переносить его на других (Фрейд З., 2002). «Естественность» ситуации заключается в том, что человек не считает нужным обращаться к кому бы то ни было за помощью, часто после определенного времени он забывает о своей «печали» и о ситуации, которая ей предшествовала. Важно, что воспоминания о «темной полосе» не вызывают ощущения страдания.
В противоположность печали меланхолия (как синоним тяжелой депрессии) сопровождается утратой интереса к внешнему миру, тотальной заторможенностью, вплоть до неспособности к какой либо деятельности. Для меланхолии типичны идеи самообвинения и самоуничижения, доходящие до ожидания наказания за реальные или мнимые грехи, которым нет прощения, которые, по мнению Фрейда приводят к обеднению Я, которое становится «бедным и пустым», тогда как при скорби мир становится «пустым и бедным».
Особенностью меланхолии является отсутствие меры и стыда перед другими за свои прегрешения. Создается впечатление, что меланхолик получает мазохистское удовлетворение в жесткости самокомпроментации. Фрейд делает вывод, что упреки меланхолика относятся не к своему Я в целом, а к его части, принимая его за некий объект. Кроме того, эта критическая часть Я постепенно смещается в Сверх-Я, что утяжеляет страдания, поскольку самообвинения приобретают моральный оттенок. В целом, такие состояния Фрейд объединяет понятием утраты и потребностью чего-либо не достижимого. В своей работе Фрейд обращает внимание на то, что меланхолия аппелирует не к реальным утратам, как при скорби, а к утрате чего-либо или кого-либо, что пациент не может сформулировать. Поэтому меланхолия идет путем парадокса, а скорбь следует принципу реальности. При скорби можно присоединиться и понять переживания человека, при меланхолии – это загадка. Зигмунд Фрейд призывает нас терпеливо слушать и анализировать самообвинения меланхолика и вместе с ним прийти к выводу, что он говорит не о себе, и его слова гораздо больше относятся к тем, кого он любил или любит. По мнению Фрейда меланхолик начинает видеть недостатки, присущие всем людям, но относит их к себе. Он считает, что причина меланхолии всегда имеет отношение к утрате какого-то объекта – воображаемого или реального и, далее, формулирует гипотезу, в соответствии с которой, энергия либидо от утраченного объекта направляется на Я, которое расщепляется. При этом потоки энергии как бы замыкаются в отношениях между фрагментом Я, принадлежащим личности, и фрагментом Я, связанным с объектом любви. По словам М.М. Решетникова (2003) «утраченный объект как магнит притягивает все мысли и чувства, а так как его больше нет – он притягивает их в никуда. Вся сила привязанности к конкретному объекту трансформируется в болезненную привязанность к утрате, которая уже не имеет ни имени, ни названия» (с.39).
По мнению Фрейда переживания меланхолика ведут себя «как открытая рана». Любые «прикосновения» болезненны и могут ухудшить ситуацию.
Исключительно интересными работами в плане феноменологии невротической депрессии являются исследования И.С. Кириллова (1936) и H. Volkel (1959). Первый обратил внимание на больных с депрессивным тоном, которые посещали многих врачей и «набирали» большое количество диагнозов от неврастении до шизофрении. Второй считал, что основным проявлением невротической депрессии, не достигающей психотического уровня, является грустное настроение, которое является следствием утраты, но не конкретной, а скорее моральной. Это утрата надежд, перспективы исполнения тайного желания или скрытого влечения, идеального представления о собственной личности или близком человеке (крах идеальных представлений о своем ребенке у матерей). По мнению автора, у больных с невротической депрессией происходит мыслительная переработка реальных и мнимых психотравмирующих обстоятельств. Более важным он считал обращенный к будущему страх перед надвигающимися угрожающими событиями, чем обращенные к прошлому печальные мысли (страх перед возможностью инвалидизации, смерти ребенка у матерей). Уже упоминавшийся К. Шнейдер полагал, что невротические депрессивные реакции вызываются не только свершившимися событиями, но и различными известиями, предзнаменованиями, возможной угрозой. По его мнению, угроза приводит к страху, который мобилизует или агрессивные тенденции или обуславливает депрессивное отречение. Н. Д. Лакосина (1963) отмечает присоединение тревоги к ведущему депрессивному синдрому при наличии неопределенности жизненного положения или ожидании разрешения трудной ситуации. А. Б. Смулевич считает, что картину невротической депрессии характеризует значительная выраженность соматовегетативных расстройств, а также неглубокий уровень аффективных нарушений.
И. С. Кириллов приводит почти исчерпывающие сведения о клинических проявлениях невротической депрессии:
1.Выраженный общий слабодушно-депрессивный тон (без заторможенности);
2.Обильная слезливость;
3.Быстрая физическая истощаемость, часто до приступов адинамии и обмороков;
4.Истощаемость психическая;
5.Вазомоторные расстройства в виде а) гипотонии, б) кровотечений носовых, кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки;
6.Разнообразные невротические боли, синдром тибиальных болей;
7.Наклонность к обморокам и припадкам;
8.Функциональные наслоения истерического типа.
P. Currau (1937) установил 11 критериев для различения невротической и психотической депрессии. При невротической депрессии больные жалуются на страх и усталость, предъявляют много соматических жалоб, но потери в весе обнаружить не удается, отмечается лабильность настроения, чаще всего известна причина заболевания. При психотической депрессии больные говорят об угнетении и тоске, соматических жалоб мало, может быть значительная потеря в весе, настроение изменяется в вечерние часы, причина заболевания не выявляется. По мнению Ascher E. (1952) при невротической депрессии сами больные обычно не чувствуют себя депрессивными и не считают, что обстоятельства их жизни могли бы вызвать депрессию. При невротической депрессии мимика не теряет экспрессии, поскольку выражение лица и пантомимика отражают депрессию только при упоминании психотравмирующей ситуации, полагает Kulawik H. (1979). Ю.С. Савенко (1974) считает, что для невротической депрессии характерны яркие, экспрессивные варианты, динамизм, изменчивость – выражения поверхностной, но достаточно интенсивной дезорганизации. При психометрическом тестировании, реактивная депрессия отражается в более высоких показателях, чем невротическая (Танчев О., 1985).
И.С. Кириллов полагал, что страдают невротической депрессией люди с чертами инфантильности в характере, которые плохо могут противостоять «жизненным ударам». Другие авторы выделяли ригидность, прямолинейность, сильно развитые чувства ответственности и долга (Volkel H., 1959), эмоциональную нестабильность (Winokur G. et al., 1987).
Таким образом, невротический компонент в послеродовых депрессивных расстройствах связан с утратой надежд, крахом идеальных представлений о своем ребенке у матерей, страхом перед надвигающимися угрожающими событиями в виде возможной инвалидизации, смерти ребенка. Неопределенность жизненного положения матери, связанная с ожиданием, приводит к появлению тревоги.
Ситуация осложняется, если мать рождает двойню или тройню. По некоторым данным около 25% таких матерей имеют депрессивные и тревожные расстройства (Beck C., 2002). В другом исследовании показано, что распространенность послеродовых депрессий у матерей двойни 19%, тогда как в популяции 13% (O'Hara M., Swain A., 1996; Beck C., 2002). Исследовательский проект, проводившийся в течение 5 лет, показал, что 34% матерей, которые имели двух здоровых, и 53% женщин, которые имели только одного выжившего ребенка, были клинически депрессивными (Thorpe K. et all., 1991). Считается, что стресс, сопутствующий многоплодной беременности, является также звеном в патогенезе преждевременных родов. А матери недоношенных детей, в свою очередь, демонстрируют более высокий уровень депрессивности. Исследования показывают, что матери, у которых обнаруживались послеродовые депрессии вскоре после реанимационных мероприятий у младенца, имели их также и через 4 недели (Logsdon M.C. et all., 1997). Предрасполагают к этому низкая семейная и социальная поддержка и низкая самооценка. Высокие уровни депрессивности в течение первого года жизни продемонстрированы у матерей детей с очень низкой массой тела (Kessler C.., 1997), в качестве предикторов депресии называется стресс при уходе за новорожденным ребенком в условиях реанимации. При тестировании стрессовой реакции у матери, ухаживающей за ребенком в реанимации, были обнаружены корреляции между баллами стресса и оценкой матерью тяжести заболевания ребенка (Shields-Poe D, Pinelli J., 1997). Более того, распространенность, например блюза, в выборке матерей, находившихся с детьми в условиях перинатального центра выше (33,7%), чем у матерей, выписавшихся из родильного дома домой (20,2%) (Sakumoto K. et al., 2002). Информированность, посещение женщинами школ молодой матери во время беременности также влияет на распространенность депрессии. В группах женщин с низкой осведомленностью депрессивное реагирование встречается чаще (Davis D., 1996). Эти исследования показали, что образованные матери с недоношенными детьми менее предрасположены к депрессии.
Возвращаясь к определению Шнейдера о причинах послеродовых психических расстройств, где наряду с личностными и социально-семейными факторами, особо выделяется фактор эндокринной дисциркуляции, с чем нельзя не согласиться, поскольку у женщин с блюзами найдены существенные отличия в эндокринных перестройках по сравнению с матерями из аффективной нормы.
Так, у матерей с синдромом грусти рожениц были показаны высокие антенатальные концентрации прогестерона, низкие его постнатальные концентрации, а, следовательно, значительное падение уровней данного гормона после рождения (Harris B. et al., 1994). В исследовании сравнивались показатели концентрации прогестерона и кортизола в слюне с показателями депрессивности по шкале Стейна. Максимальные баллы депрессивности приходились на 5-ый день после рождения ребенка и коррелировали с уровнем прогестерона за день до родов, с уровнем падения его концентрации за день перед максимумом бальной оценки депрессивности и низкими прогестероновыми концентрациями на день пика депрессивности по шкале Стейна. В работе Nappi R.E. et all. (2001) показано достоверное снижение уровней аллопрегнанолона серы у женщин с послеродовым блюзом. Достаточно давно известно изменение содержания стероидных гормонов, электролитов (Stein G.S. et all., 1981), концентрации кальция (Riley D.M. et all., 1979), моноаминов (Treadwey C.R. et all., 1969), триптофана у женщин с растройствами настроения после родов (Handley S.M. et all., 1980).
Другие исследователи (Ijuin T., et all., 1998) изучали зависимость между тиреоидной дисфункцией и блюзом. Сравнивались 20 женщин с синдромом грусти рожениц и 20 женщин без аффективных нарушений после родов. Исследовались уровни тиреоидных гормонов по 6 показателям, кортизола и пролактина. Оказалось, что уровень свободной фракции трийодтиронина на 5-ый день после рождения был достоверно ниже в группе матерей с блюзом, чем в группе сравнения. У матерей с синдромом грусти рожениц уровень данного гормона был ниже на 5-ый день после родов, чем на 37 неделе беременности и на первом месяце после родов.
Из приведенных данных ясно, что эндокринная дисфункция в виде падения концентраций пргогестерона, трийодтиронина, изменения содержания стероидных гормонов, электролитов, концентрации кальция, моноаминов, триптофана может быть связана у женщин с растройствами настроения после родов.
Иным термином для описания депрессивных реакций после родов является синдром грусти рожениц (синдром «blues»). Переживания женщин при нем напоминают чувства легкой грусти, печали, которые человек испытывает при просушивании минорной музыки. В отличие от эндогенной депрессии, женщина доступна противоположным эмоциям, однако, также как и при глубокой депрессии, присутствуют соматовегетативные расстройства. Отмечено, что женщины с «blues» способны успокаиваться, если рядом находится человек, который может выслушать, подбодрить, вне зависимости от того соседка это по палате или чуткая медсестра. Некоторые авторы считают, что кроме тревоги, раздражительности, слезливости и расстройств сна важнейшим является яркая лабильность в эмоциональной сфере, ундулирующая от печали до повышенного настроения (Milne V., 2006; Mehta A., Sheth S., 2006). Синдром грусти рожениц проявляется с 3 по 6 день после рождения ребенка и длится от 2 до 6 недель. Особенностью синдрома грусти рожениц у некоторых женщин является наличие механизма, при котором неприемлемое для личности поведение, связанное с аффективным компонентом, блокируется. В таком реагировании, по-видимому, играют роль различные психологические защиты. Для тревожных состояний некоторыми авторами (Прихожан А. М., 2001) описана форма скрытой тревожности, которая называется «неадекватное спокойствие». Мы отмечаем подобные состояния у матерей с синдромом грусти рожениц. Внешне такая женщина выглядит чрезмерно спокойной, а при психологическом тестировании регистрируются высокие уровни тревожности-депрессивности.
В работе Ferber S. (2004) исследовалось тактильное поведение матерей с блюзом при взаимодействии со своим ребенком. Оказалось, что большинство первородящих матерей с блюзом избегали всех типов тактильного поведения, тогда как повторнородящие женщины с синдромом грусти рожениц все же демонстрировали специфические прикосновения и удержание. Все матери с блюзом избегали так называемых проприорецептивных прикосновений. У не депрессивных повторнородящих женщин наблюдался весь спектр прикосновений, включая эмоциональный холдинг, тогда как первородящие не депрессивные предпочитали обычное удержание.
По нашему мнению, в рамках синдрома «blues» достаточно часто встречаются неглубокие тревожные и ажитированные
депрессивные реакции. Тревожные реакции с неопределенным
беспокойством у молодых матерей превращается в переживание
ожидания чего-то худшего, что произойдет с ее ребенком, кроме
того, что он уже находится в реанимационной палате, палате
интенсивной терапии. По мере улучшения состояния ребенка,
допуске матери к нему в плане ухода, возникает нерешительность,
неуверенность в правильности своих действий, ненужная суета.
Врачи и медсестры «атакуются» бесчисленными вопросами по поводу
ребенка. Внешне тревожность проявляется ажитацией, симптомом
«беспокойных рук», когда женщина поправляет одежду ребенка,
постоянно вытирает его лицо
Ажитированные реакции, как известно, относятся к смешанным состояниям, когда депрессивные и маниакальные проявления сосуществуют одновременно. На фоне печального настроения у матерей наблюдается «речевой напор» и повышенная двигательная активность. Мать постоянно поправляет одежду ребенка, вытирает что-то на его лице. В отличие от тревожной реакции матери не задают вопросы персоналу, а комментируют действия окружающих. Отмечается нарочито громкий разговор со своим ребенком. В палате, где находится такая мать, звучит музыка, постоянно идут беседы.
К внешним причинам материнского блюза (Крайг Г., 2001; Shaffer D. R., 1996) относят низкую семейную поддержку, особенно со стороны мужа (более высокая вероятность расстройств у матерей-одиночек), отсутствие в период беременности такой особой психологической категории как семейное счастье. Тяжесть состояния ребенка, проблемы в уходе за ним, особенно если у новорожденного трудный темперамент, также имеют значение. Из других условий играют роль такие факторы как возраст матери, неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез, наличие у матери тревожных и гипотимных черт характера, низкой самооценки. Склонность к депрессивному реагированию связана также с сенситивными и астено-невротическими личностными чертами (Коваленко Н. П., Скворцова Я. М., 2001).Существенным является также то, что около 20% матерей с «блюзом» в дальнейшем переходят в категорию женщин с послеродовой депрессией (Suri R, Burt V., 1997).
1.2. Послеродовые депрессии как большой депрессивный эпизод.
Одно из самых оригинальных описаний послеродовых депрессий принадлежит Welburn V. (1980), который считал, что «послеродовая депрессия повергает женщин в отчаянье и является цветением черной розы. Энергия уходит из тела в землю, над землей все серо и тягуче, душа опустошена, жизнь течет в обратную сторону. Словно в душе наступила ночь, гаснет огонь. Переживают ли дети болезнь матери как заволакивание тучами солнца, мы можем только догадываться». Послеродовая депрессия (Postpartum Depression, PPD) напоминает большой депрессивный эпизод, как он квалифицируется в МКБ-10. Депрессия диагносцируется, когда женщина сообщает о двух неделях сниженного настроения, падения интереса к окружающему или уменьшению обычной активности, нечувствительности к ребенку или чрезмерной заботе о нем, неадекватности женщины при уходе за младенцем. Диагноз правомерен, когда отмечаются 4 из следующих симптомов: расстройства сна, чувство вины, идеи самообвинения, утомляемость, снижение концентрации внимания, расстройства аппетита, психомоторная заторможенность или расторможенность, суицидные тенденции. Обычно симптомы послеродовой депрессии начинают проявляться с 2-3 недели после рождения ребенка, заболевание тянется от 3-х до 6 месяцев. Если присутствовала послеродовая депрессия в анамнезе, вероятность рецидива при последующих родах возрастает до 70%, а при наличии депресивных эпизодов не связанных с беременностью и родами в анамнезе существует 15-25% риск PPD (Chen P., 2001). Кроме того, около 80% женщин с PPD в будущем могут иметь спонтанные депрессивные эпизоды (Jacobsen T., 1999).
При мета-анализе 84 статей, посвященных послеродовой депрессии, C.T. Beck (2003) выделила достоверные предикторы этого расстройства. К ним относятся:
Депрессия во время беременности
Низкая самооценка
Трудности при уходе за ребенком (в том числе в отделениях реанимации, интенсивной терапии)
Тревожные состояния во время беременности
Хроническая психотравма
Низкая социальная поддержка
Обедненные супружеские отношения
Предшествующие депрессии
Трудный темперамент новорожденного
Синдром грусти рожениц
Мать-одиночка
Незапланированная/нежеланная беременность
Низкий социоэкономический статус
Исследуя психогенез послеродовой депрессии, Бек отмечает, что главной внутренней проблемой женщин с PPD является потеря контроля над всеми аспектами своей жизни – эмоциями, мышлением, поведением. Автор выдвинула гипотезу о 4 стадиях этого процесса, назвав их «балансирование на краю». Первая – «столкновение с бездной», вторая – стадия самоидентификации, третья – борьба за контроль и четвертая – обретение контроля. В первой стадии происходит столкновение с проблемой, что проявляется тревогой, навязчивостями и астенией. Во второй стадии женщины понимают, что их благополучное состояние осталось в прошлом, они ощущают снижение чувства реальности, потерю мотивации. В третьей стадии, по мнению автора, матери используют несколько стратегий для изменения ситуации: борьба за свое здоровье, молитва, занятия в группе психотерапевтической помощи. В финальной стадии (обретения контроля) женщине необходимо восстановить взаимодействие в паре, понимая, что для этой цели время ограниченно.
Исследования послеродовой депрессии показывают, что женщины осознают депрессивное состояние только тогда, когда оно достигает серьезной глубины. К такой мысли они приходят после того, как обнаруживают невозможность взаимодействия с ребенком в паре, что их буквально «парализует». Между матерью и ребенком как бы выстраивается эмоциональная и физическая стена, заполненная иррациональными мыслями, чувством вины, тревогой.
По мнению Бек (2003), мифы, распространенные как в обществе, так и в средствах массовой информации, приравнивают исполнение обязанностей матери к счастливому времяпрепровождению. Эти мифы сеют нереалистичные ожидания у матерей. Подобные нереалистичные ожидания сталкиваются с реалиями материнства, что приводит к нарушению баланса в психике женщины. В метасинтезе 18 исследований, посвященных послеродовой депрессии, Бек идентифицирует 4 главные темы. Первая – асимметрия между ожиданиями и реалиями материнства; вторая – процесс спиралевидного снижения настроения, работоспособности, понимания ребенка; третья - ощущение краха, потери контроля; и, четвертая, обретение контроля, достижение успеха.
1.3. Послеродовой психоз.
К заболеванию относят достаточно редкие случаи, когда у женщин в течение первых трех недель после родов появляются бред и галлюцинации. По-видимому, в прошлом послеродовые психозы были более распространенным явлением, поскольку роды чаще осложнялись инфекционными процессами. Так E.Bleuler (1993), причиной острого бредового состояния, аменции Мейнерта, наряду с другими инфекциями, считал родильную горячку («галлюцинаторное помешательство родильниц»). Хотя Блейлер отмечает, что при подобных психозах в дальнейшем нельзя исключить развитие катотонии. Поэтому он полагает, что диагноз аменции можно ставить только в тех случаях, где продолжительное наблюдение не обнаруживало признаков шизофрении. Следовательно, Блейлер, как и другие авторы того времени, пытались разграничить так называемые симптоматические психозы, возникающие на высоте соматического заболевания, и психозы, имеющие процессуальное течение. Попыткой преодолеть противопоставление острых инфекционных и соматогенных психозов психозам с затяжным и периодическим течением является выделение С.С. Корсаковым четырех групп психозов, связанных с общими заболеваниями.
1.Скоропреходящие расстройства.
2.Расстройства, вызванные случайно присоединившимися к общему заболеваниями эмболиями, кровоизлияниями и другими органическими болезнями головного мозга.
3.Длительные психические расстройства.
4.Конституциональные изменения, служащие проявлением хронических болезней.
Приблизительно в это же время Бонгоффер обратил внимание на то, что некоторые психопатологические синдромы, особенно делирий и аменция, неспецефичны и возникают при различных инфекциях и интоксикациях. Такой поход лег в основу концепции об экзогенном типе реакции.
Интересны суждения И.В. Давыдовского (1956), который различал два типа инфекции. Первый тип – экзогенные инфекции, возбудители которых в обычных условиях не находятся в организме человека и, попадая в него, неизбежно вызывают острые, тяжелые и в то же время более или менее однотипные заболевания. Эти психозы отличаются острым течением, сопровождаются расстройствами сознания. Второй тип – инфекции эндогенные, вызываемые условно патогенными микроорганизмами. На протяжении жизни между организмом человека и условно патогенными бактериями или вирусами вырабатываются сложные иммунологические отношения, для которых характерны как борьба, так и привыкание, симбиоз. Психозы вследствие эндогенных инфекций более многообразны, зависят от стадии, формы и особенностей течения патологического процесса, в связи с которым они возникают. К эндогенной инфекции относят заболевания, вызванные гноероидной флорой, ревматизм. Туберкулез и СПИД близко стоят к ней, поскольку развертываются в болезненный процесс далеко не у всех инфицированных ими людей.
Карл Ясперс (1997) писал о случаях аментивных психозов, фаз маниакально-депрессивного психоза, шизофренических процессов, начало которых связано с моментом родов. Он считал, что «реальную причину всех этих расстройств следует искать в предрасположенности; роды имеют значение только как фактор, провоцирующий болезнь. Между «обычными» психическими аномалиями беременности (такими, как сверхчувствительность к запахам, непреодолимые желания, тошнота, антипатии, изменчивость настроений) и психозами, связанными с беременностью, нет переходных форм. Речь должна идти о явлениях совершенно разного порядка; у беременных женщин, страдающих психозами, воздействие беременности на психоз не выявляется, хотя вызываемые беременностью аномалии у них те же, что и у здоровых женщин» (стр.759).
За последние сто лет психопатологическая симптоматика послеродовых расстройств, также как и при других психических заболеваниях, подверглась патоморфозу. Отмечается тенденция к увеличению их частоты при уменьшении тяжести симптоматики.
К концу 19 века послеродовые психические расстройства регистрировались в 0,14% всех родов. Тогда как в первой половине 20 века в 0,33% всех родов. Если в 19 веке в структуре расстройств до 1/3 были инфекционные психозы, а 2/3 – МДП и шизофрения, то в первой половине 20 века сообщается об увеличении количества послеродовых депрессий, по сравнению с проявлениями инфекционных психозов (Целибеев Б. А.,1972).
В настоящее время из тяжелых психических расстройств встречаются 2 типа психозов: витальная астения рожениц и сумеречные состояния. Витальной астении, как правило, предшествуют осложененные роды. Клиническая симптоматика заключается в своеобразном психическом и физическом упадке сил, женщина ни чем не интересуется, ей безразлично состояние ребенка, развивается мутизм. Психоз длится от нескольких часов до нескольких дней. При сумеречных состояниях на фоне яркого страха возникают имульсивные действия в виде нападения на окружащих, не соответствующих ситуации нелепых суицидальных попыток, вербальная продукция заменяется выкриками, возможны зрительные и слуховые галлюцинации. После психотического состояния, длящегося минуты и часы, развивается глубокая амнезия, часто распространяющаяся на время родов.
По мнению авторов, риск рецидива психоза при последующих родах составляет от 38% до 50%. Именно эти женщины осуществляют инфантицид (Jones I., Craddock N., 2001).
1.4. Послеродовые панические расстройства. Послеродовые посттравматические стрессовые расстройства (PTSD). Последствия послеродовых депрессивных расстройств для развития детей.
Послеродовые панические расстройства встречаются у 2% женщин и являются синдромом, характеризующимся приступами длительностью около 10 минут с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тремором, ознобом или жаром, головокружением или головной болью, парестезией, слабостью (Lokere J., 2004). Могут присутствовать психопатологические симптомы в виде деперсонализации и дереализации, чувства, что можешь сойти с ума (надвигающегося сумашествия, гибели), страха смерти. Женщина испытывает страх остаться без помощи одной со своим ребенком, причинить ему вред.
Диагностика связанных с рождением PTSD основана на таких симптомах как: застревание переживаний и мыслей на этом событии, избегании других стрессовых ситуации, тревоге в отношении здоровья ребенка, который появился на свет в результате тяжелых родов, страхе перед последущими беременностями и родами. Считается, что данный синдром встречается у 3-5,6% повторнородящих женщин (Beck C.T., 2003; Lokere J., 2004).
Известно, что первичным социальным окружением для младенца является его собственная мать. На первом году жизни существуют оптимальные периоды для эмоциональной, когнитивной и социальной стимуляции. Нами ранее показано, что для становления пищевого поведения у доношенных младенцев существует оптимальный период. Если не удалось организовать грудное кормление до месячного возраста у этих детей, то младенцы в большинстве случаев остаются на искусственном питании весь первый год жизни. Очевидно, что депрессивные матери не могут отвечать на все нужды ребенка, как пример, на организацию грудного пищевого поведения. Это, в целом, является негативным фактором развития.
Шерил Бек провела метаанализ работ, посвященных депрессивным матерям и их детям, и нашла, что депрессивные состояния чаще всего влияют на взаимодействие в паре. Как правило, депрессивные матери отличаются: 1) менее эмоциональным поведением, 2) меньшей чувствительностью к младенческим нуждам, 3) наличием прямолинейных или лживых эмоций, 4) открытой враждебностью к детям. Младенцы матерей с послеродовыми депрессиями суетливы, избегают проявлять позитивную эмоциональную экспрессию и вокализации по сравнению с детьми не депрессивных матерей. Достоверные корреляции получены между наличием послеродовых депрессий и расстройствами сна у детей. Показано негативное влияние PPD на эмоциональное и когнитивное развитие младенцев старше года (метаанализ 9 работ).
В целом дети, чьи матери имели после родов депрессивные состояния, в старшем возрасте демонстрируют больше когнитивных и поведенческих проблем по сравнению с детьми не депрессивных матерей. Показано, что пятилетние дети, чьи матери имели PPD, отличаются меньшей творческой и физической активностью в игре (Murray L. et all., 1999). По родительским отчетам они были более невротичными, имели больше отклоняющихся вариантов поведения, по сравнению с контрольной группой. В другом исследовании отмечается, что 11-летние дети имеют IQ ниже, если их матери были депрессивными в течение 3-х месяцев после рождения (Sinclair D, Meway L., 1998). У мальчиков депрессивных матерей гиперактивность встречалась чаще, чем у мальчиков, чьи матери не были депрессивными.
1.5. Лечение послеродовых расстройств настроения.
Лечение зависит от тяжести расстройства. В случае послеродового психоза используются психофармакологические средства. При послеродовой депрессии и синдроме «блюз» лечение включает медикаменты, психотерапию, образовательные программы, функционирование групп самопомощи и так называемую альтернативную терапию. При послеродовой депрессии рекомендуют комбинирвать фармакологические средства и психотерапию (Burt V., 2006). Для женщин с предшествующими депрессиями, используют превентивное лечение первые несколько дней после родов (Cohen L., 2003). В случае послеродовой депрессии чаще всего назначаются антидепрессанты ингибиторы обратного захвата сератонина: флюаксентин, сертралин, венлафаксин (Suri R. et al.,2001). Результаты использования сертралина показывают выход на полную ремиссию у 67% женщин за 8 недель (Appleby L., 1997). Исследование эффективности венлафаксина свидетельствуют о достоверно положительных результатах в 80% случаев (Stowe Z., et al.,1995).
Одна из проблем заключается в том, что большинство психотропных препаратов в небольших концентрациях экскретируется в грудное молоко (Llewellyn A,, Stowe Z., 1998). Среди сератонинэргических антидепрессантов флюаксентин и циталопрам максимально, а сертралин, флювоксамин и пароксетин минимально проникают в организм ребенка (Burt V., 2006). Циталопрам может являться причиной нарушений сна у ребенка (Halberg P., Sjoblom V., 2005). Флюаксентин приводит к раздражительности, нарушениям сна, срыгиваниям и жидкому стулу (Schmidt K. et al., 2000). Подтверждена роль пароксетина в абстинентном синдроме у новорожденных (Hale T., 2002). Существует мнение, что матери недоношенных детей не должны получать антидепрессанты, поскольку их ферментная система плохо метаболизирует эти медикаменты (Burt V., 2006).
При послеродовых аффективных расстройствах используется индивидуальная или групповая психотерапия. Чаще всего применяют когнитивную и личностно-ориентированные техники. Последняя концентрируется на роли переходов при родах, появлении ребенка. По данным Stuart S., O'Hara M.(1995) группы этой терапии достигают ремиссии в 59% случаев и улучшения состояния женщин в 29% случаев, если она разделяется на 12 сессий. В другом исследовании показано уменьшение симптомов депрессии после 12 недель работы в группе (Klier C. et all., 2001). Авторы использовали тренинг материнской перцепции и взаимодействий с ребенком. Когнитивная терапия изменяет негативные идеаторные установки. При рандомизированном исследовании шесть сессий когнитивной терапии были также эффективны как использование флюаксентина (Appleby L. et all., 1997). В этой работе также показана эффективность психотерапии (66,6%), по сравнению с некоторым улучшением в группе контроля (6,6%).
При послеродовой депрессии используют и различные недирективные техники. Так, 69% женщин полностью достигли ремиссии после 13 недель посещения психотерапевта, по сравнению с 38% матерей в группе контроля. Около 88% женщин достигли этого с помощью обычной беседы (Davies B. et all., 2003).
Поддержка семей в разных формах также дает положительные результаты. Если, например, пара посещает образовательные программы, женщины имеют достоверно более низкие баллы по тестам на депрессивность, по сравнению с контрольной группой. Женщины из семей с низким социальным статусом, посещавшие группы поддержки, имели показатели депрессивности ниже (33%), по сравнению с контрольной группой (60%) (Dennis C., 2003).
Достаточно редко используется эстрогенная терапия PPD. Показано, что накожный эстраген (17-бета-эстрадиол) был эффективен в 82,6% случаев депрессии (Gregoire A. et all., 1996).
При лечении послеродовых непсихотических аффективных расстройств широко используется так называемая альтернативная или дополнительная терапии. Эта терапия включает терапию травами, диеты, массаж, светолечение и другие методы.
Например, исследования Linde K. с соавторами (1996) показали, что микстура из трав более эффективна, чем плацебо и также эффективна, как стандартные антидепрессивные препараты. В другой работе, при большом депрессивном эпизоде, сравнивались три группы пациентов, получавших травяной сбор (St. John's wort), плацебо и сертралин в течение 8 недель (Shelton R. et all., 2001). Авторы не нашли достоверных различий в группах, получавших сбор трав и сертралин. В следующем исследовании 365 пациентов получали сбор и плацебо три раза в день в течение 6 недель (Lecrubier Y. et all., 2002).По шкале Гамильтона в лечебной группе снижение баллов было достоверно ниже, чем в плацебо группе.
При двойном слепом методе показано, что экстракт Kava (Piper Methysticum) эффективен при лечении непсихотических тревожных расстройств (Pittler M. et all., 2000). Оказалось, что экстракт более эффективен, чем использование бензодиазепинов и не имеет феномена «отдачи» в конце лечения (Malsch U. et. all., 2001).
Существует мнение, что полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) играют роль в этиологии послеродовых депрессий и помогают при лечении большого депрессивного эпизода (Hibbeln J., 2002). Автор провел кросскультуральное исследование сообщений о содержании ПНЖК в грудном молоке у женщин и распространенности послеродовых депрессий. Результаты показали, что меньший процент PPD достоверно связан с более высокой концентрацией ПНЖК в материнском молоке. Следовательно, диета с большим содержанием рыбы (употреблением рыбьего жира) может способствовать редукции симптомов послеродовой депрессии. В работе исследовались показатели депрессивности у женщин с PPD в течение 8-недельного использования диеты с увеличением ПНЖК, которые достоверно снижались.
Терапевтическое влияние массажа известно давно. Показано, что массаж расслабляет мышцы, улучшает микроциркуляцию, снижает уровень тревоги, снимает болевые ощущения. При послеродовых непсихотических расстройствах у женщин используют массаж матери, массаж ребенка и одновременный массаж обоих членов диады. В исследовании Field T. с соавторами (1996) сравнивалась эффективность массажа и релаксации у женщин с послеродовой депрессией с учетом баллов тревожности и уровней кортизола до и после лечения. У матерей из обеих групп приблизительно одинаково снижались уровни тревожности, а достоверное снижение уровня кортизола в слюне происходило только у женщин, получавших массаж. Автор также провел исследование влияния массажа и укачиваний у детей, родившихся от депрессивных матерей (Field T. et all., 1996). Младенцы получали 15 минутный сеанс массажа или укачиваний дважды в неделю в возрасте от месяца до трех. Те дети, которые получали массаж, были менее капризными и имели низкий уровень кортизола в слюне. Массаж был более эффективен, чем укачивания в организации сна. Дети, получавшие массаж, достоверно больше прибавляли в весе, были более эмоциональными и контактными после 6 недельного исследования.
Особенно важны те исследования, где массаж рассматривается как путь для обретения материнско-детского взаимодействия. Onozawa K. с соавторами (2001) организовали класс массажа для поддержки депрессивных матерей в течение 9 недель после родов. Депрессивные состояния верифицировались по Эдинбургской шкале для послеродовых депрессий через 4 недели после рождения ребенка. У основной группы (массаж) и группы сравнения (без массажа) оценивалось качество взаимодействия до и после вмешательства. Через два месяца только в группе массажа достоверно улучшились материнско-детские интеракции.
Светолечение не слишком хорошо исследовано при послеродовых депрессиях. Тем не менее, показано, что после 3-5 недель терапии у 50% женщин произошла редукция депрессивных симптомов (Chen C. et all., 2000).
Мы используем при лечении синдрома «блюз» рациональные техники, которые включаются в информирование матери о современных подходах к грудному кормлению.
Вначале сеанса матери заявляется, что многолетний опыт поддержки грудного вскармливания указывает на зависимость результата от техники кормления. Перенос центра внимания личности на двигательные схемы, получение позитивных результатов на этом пути уже в течение первого дня вмешательства значительно снижают тревожную настроенность. Гипотетические построения (подтвержденные, тем не менее, нашими исследованиями) доводятся до матери как относительные истины. Например: «Мы считаем, что до трех недель после рождения продолжается чувствительный период для налаживания грудного кормления. По миновании этого срока можно вернуться к грудному кормлению, но сделать это гораздо труднее». Коррекция распространенного мифа о первичном материнском «чутье, интуиции», о том, что ребенок родится и все образуется, начинается с заявления о том, что матерями не рождаются, ими становятся. Далее переходят к технике кормления.
Интуитивное поведение появляется только после накопления опыта в какой-либо сфере, материнское поведение – не исключение.
Нужно научиться кормлению самой, имитировать то, как кормят другие. Никакие инстинкты нам, людям, в этом не помогут. Многое зависит от «комплекса мелочей». При овладении такими мелочами у вас обязательно получиться кормить грудью.
Во-первых, необходимо сцеживать молоко, если ребенок еще получает рожок или недостаточно прибавляет в весе.
Во-вторых, нужна подготовка груди к сцеживанию или кормлению в виде надавливания и поворота молочной железы рукой снизу кнаружи (помните, что около соска никаких долек железы нет, поэтому рука должна располагаться ближе к грудной клетке).
В-третьих, при кормлении не должно быть одежды, стесняющей грудь, лучше всего, если мать будет одета в халат или мужскую рубашку, которые легко расстегивать (бюстгальтеры, футболки мешают грудному кормлению) (Фото 4,5)
В-четвертых, сосок и рот ребенка должны подходить друг к другу как «ключ к замку», поэтому меняйте угол наклона своей спины, угол под которым находится ребенок у груди для достижения оптимального положения.
В-пятых, для начала, мы рекомендуем кормить
ребенка в позе сидя, когда головка ребенка расположена на
локтевом сгибе одной руки (например, левой), а противоположной
(в данном случае, правой) рукой вы держите сосок у ареолы между
указательным и средним пальцем (поза сигареты)
В-шестых, важно стимулировать сосание младенца, что достигается, при прекращении им сосательных движений в описанной выше позе, надавливанием указательным пальцем «на себя» по краю ареолы (ваш сосок в полости рта малыша скользит по его небу, что мощно стимулирует сосание) (Фото 5,6,7)
В-седьмых, вы должны стать «партнерами по танцу» с вашим малышом, что заключается в очередности действий – если ребенок не сосет, пассивен, вы стимулируете сосание, если же он сосет – пассивны вы.
В-восьмых, старайтесь кормить хоть немного из другой груди, помните, что молочная железа работает по принципу любой железы внешней секреции – чем больше выработалось секрета (молока) сегодня, тем больше выработается завтра.
В-девятых, для начала грудного вскармливания необходимо достаточно длительное его время (по нашим наблюдениям около часа), с каждым днем время кормления будет становиться короче (мы наблюдали женщин, которые за неделю приходили к двадцатиминутному кормлению).
В-десятых, во время кормления ребенка необходимо несколько раз держать в вертикальном положении для активации сосания, пробуждения, отрыгивания воздуха и, наконец, общения (Фото 8, 9,10)
Построение логических схем, помогает при решении одной из наиболее частых проблем тревожной матери – проблеме времени. Прием «психотерапевтического зеркала» заключается в том, что врач говорит о других матерях, о женщинах вообще. Например.
Многие матери, особенно если у ребенка трудный темперамент, жалуются на нехватку времени. Они не успевают ребенка докормить грудью, поскольку нужно идти на какую-нибудь процедуру, массаж. Если мать пытается сохранить грудное кормление и кормит малыша в течение часа, то она вообще ничего не успевает. В данном случае помогает принцип расстановки приоритетов.
На первом месте для ребенка по ценности стоят жизнь и здоровье. Поэтому, пока ваш ребенок находится в реанимации, у него выраженная неврологическая симптоматика, пневмония – на первом месте лечение, на втором – кормление. Если же ребенок выписан из роддома домой или серьезных претензий к его здоровью у врачей нет, на первое место вполне можно поставить кормление. Массажистка или медсестра физиотерапии могут подождать, пока вы закончите кормление.
Даже если один сеанс массажа пропадет, или вы в течение дня не дадите ребенку однократно успокоительной микстуры – ничего страшного не произойдет.
Типичный пример логической коррекции представлений матери о прибавке ребенка в весе приводится ниже.
Следующая трудность – прибавка в весе. Многие врачи контролируют еженедельную и ежедневную прибавку в весе согласно определенным формулам. Если прибавка в весе недостаточна, педиатры назначают дополнительно сцеженное молоко или смесь из рожка. Позиция специалистов ясна – они отвечают за жизнь ребенка. Кроме того, грань между недостаточной прибавкой в весе и таким заболеванием как гипотрофия очень тонкая. С другой стороны, ни одна формула не учитывает ни темперамента ребенка, ни его индивидуальных особенностей в плане распределения количества пищи в течение дня (некоторые дети съедают
больше во второй половине дня, другие – с утра), ни того, что способ взвешивания ребенка до и после кормления весьма сомнителен в плане достоверности, особенно если у вас электронные весы. К тому же механизмы сосания груди и сосания рожка различны, и в случае смешанного вскармливания происходит разрушение грудного кормления. Ребенок просто выбирает то, что ему делать легче. Поэтому, при проблеме с прибавкой в весе необходим обыкновенный здравый смысл. Результаты прибавки за один-два дня не должны приводить к немедленному действию, важна тенденция, например в течение недели. Если ребенок хорошо выглядит, у него «пухлые» ручки и ножки, не стоит спешить с докармливанием из рожка.
<<Предыдущая страница Содержание
Следующая страница>> |
