Период отличается от всех предыдущих максимальным развитием процессов общения. Отечественные психологи обозначают его как фазу ситуативно-личностного общения. Американские специалисты видят в присутствующем в этом возрасте восторге по отношению к любому взрослому человеку проявление фазы недифференцированных привязанностей (привязанностей не относящихся к конкретной личности). Как бы то ни было, у младенца в этом возрасте ярко представлен Комплекс оживления, уже описанный нами в предшествующей главе.

РАЗВИТИЕ «ОТНОСИТЕЛЬНО» ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА
РАЗВИТИЕ «ОТНОСИТЕЛЬНО» ЗДОРОВОГО, НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА, ПОСТРАДАВШЕГО ВСЛЕДСТВИЕ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА, ИМЕЮЩЕГО ПРОЯВЛЕНИЯ ДИАТЕЗА
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА, ИМЕЮЩЕГО ТРУДНОСТИ ПРИ КОРМЛЕНИИ
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА, ИМЕЮЩЕГО НАРУШЕНИЯ СНА
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА, ИМЕЮЩЕГО НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

    
РАЗВИТИЕ «ОТНОСИТЕЛЬНО» ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

     Различия между детьми с разными типами темперамента продолжают усиливаться. «Бегунки» к началу периода имеют комплекс оживления на лицо любого человека при условии, что лицо находится в их поле зрения. Если вы хотите получить комплекс оживления (КО), состоящий кроме улыбок и движений, еще и в произнесении ребенком звуков, необходимо, чтобы ваше лицо не исчезало из поля зрения ребенка. Если, например, ребенок повернул голову вправо, вам придется отклониться вправо. Родители замечают, что в этом возрасте детей начинают интересовать лампы, яркие обои. Они могут подолгу улыбаться пестрой ткани, повешенной на край кроватки. Смыслом такого поведения является смещение КО с лиц на неодушевленные предметы.
     Младенец-«бегунок» в этом возрасте хорошо держит голову на животе, опираясь на предплечья или даже кисти. Его уже не удовлетворяет «лежачее положение» и он пробует осуществить повороты. Существует два способа первого поворота набок. Первый, когда ребенок сначала закидывает ножки в сторону, а затем поворачивает и все тело. Второй, который предпочитают некоторые «большеголовые» дети, заключается в том, что ребенок начинает делать своего рода «мостик» между головой и ногами и, затем, поворачивает тело в нужную сторону. Необходимо успокоить матерей в плане того, что большинство детей поворачивается сначала в одну сторону. Освоив поворот вправо или влево, младенец приступает к повороту в противоположную сторону. Опасность для «бегунков» заключается в быстром приобретении этих навыков. Мать, привыкшая к тому, что ребенок подолгу лежит на спине, не ожидает, что он может ловко повернуться. Поэтому осторожность при выкладывании малыша на диван или стол будет не лишней.
     Младенцы с легким типом темперамента уже великолепно тянутся за игрушками двумя руками, перекладывают предметы из рук в руку. «Лежебоки» даже в этом возрасте не любят лежать на животе. Повороты они очень долго осуществляют только в одну сторону. Вместе с тем, эти дети могут длительно играть с подвешенными игрушками, раскачивая и захватывая их. Комплекс оживления у них редко когда развивается на предметы.
     Трудные дети и в этом возрастном промежутке непредсказуемы и капризны. При контакте с взрослым они сначала могут показать полный комплекс оживления. Однако далее, по неизвестной причине эти дети начинают капризничать. Все на что способны их руки, они показывают только в периоды хорошего настроения. Если молодая мама идет на прием в поликлинику, можно с высокой вероятностью сказать, что трудный ребенок никакие свои навыки врачу показывать не будет. Это часто приводит к тому, что «трудных» расценивают как больных детей, хотя темп развития у них почти не отличается от темпа развития детей с легким типом темперамента.
     Интересным является то, что направленную двигательную активность и избирательное внимание детей в возрасте от трех до пяти месяцев можно рассматривать в плоскости их психической жизни. Пионером такого подхода являлся известный швейцарский психолог Жан Пиаже. Он считал, что даже таким маленьким детям присущ интеллект и мышление. Только проявляются они не словесно, как у взрослых и старших детей, а в восприятии окружающего и действиях в нем. Весь младенческий период Пиаже называл стадией сенсомоторного интеллекта. А фазу, которую мы рассматриваем, он называл стадией первичной циркулярной реакции. Первичная циркулярная реакция регистрируется, когда малыш склонен повторять одни и те же движения в виде ритмичного цикла. Маленькие дети самого ученого стали объектом для наблюдений. Пиаже заметил, что сын сначала «скребет» предмет, потом пытается его взять, отпускает и схватывает вновь. Такая последовательность действий повторяется несколько раз. С помощью схем-движений, осуществляемых рукой, младенец в этом возрасте уже может распределять предметы по классам, то есть осуществлять мыслительную реакцию группирования. По мнению Жана Пиаже ребенок «знает», что подвешенные над кроваткой игрушки бывают «качательные», но не «звучащие» (подвеска), и качательные, но «звучащие» (погремушка) [10].
     Исследования, проведенные в 90-е годы, показали, что группировать объекты ребенок в этом возрасте может и без помощи движений. В работе Рене Байелржо и Юлии Дево [15] с детьми 5,5 месячного возраста на глазах у детей большой и маленький игрушечные зайцы скрывались за одним краем ширмы, а появлялись с другой стороны. В ширме находилось отверстие, вырезанное таким образом, чтобы в случае движения маленького зайца его в отверстие не было видно. Такая ситуация детей нисколько не удивляла. Однако когда за ширмой двигался большой заяц, но он тоже не показывался в отверстие: дети были очень удивлены. Они возвращались взглядом к краям ширмы, но удивление не сходило с их лиц. Результаты этого исследования и ряда других, наблюдений Пиаже свидетельствуют о наличии у детей в возрасте от трех до пяти месяцев способности делать выводы из того, что они видели и делали. Любознательная юная мама может увидеть у своего ребенка первичную циркулярную реакцию и подметить удивление на лице малыша, если с предметами происходит «нечто невероятное». Помните, что появление первичной циркулярной реакции характеризует темп психического развития вашего малыша.


РАЗВИТИЕ «ОТНОСИТЕЛЬНО» ЗДОРОВОГО, НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА

     Недоношенные дети по развитию в этом возрастном промежутке напоминают трудных детей, описанных в предыдущей главе. У них можно ожидать комплекс оживления, состоящий из улыбок и диффузной активности в руках. Отмечаются «робкие» попытки тянутся за предметами с одной стороны. Приобретение навыков существенно зависит от «настроения» ребенка, которое бывает ровным избирательно. Пожалуй, единственное, что должен делать в этом возрасте глубоко недоношенный ребенок – достаточно устойчиво держать голову.


РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА, ПОСТРАДАВШЕГО ВСЛЕДСТВИЕ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

     К концу пятого месяца, как правило, происходит исчезновение внешних проявлений Перинатальной энцефалопатии легкой степени тяжести. К таким синдромам относится синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Тремор подбородка и рук, общие вздрагивания, чрезмерная пугливость больше не проявляются. Уходят также выраженные двигательные нарушения в виде повышенного или пониженного тонуса в бедрах и плечах. Еще может оставаться локальная скованность в голеностопном суставе. Неправильные установки в пальцах рук в этом возрасте не проявляются.
     Если в первые пять минут после рождения состояние ребенка было тяжелым (не сразу задышал, кожа была синюшного цвета), новорожденный длительно находился в реанимационном отделении, в данном возрасте может сохраняться неврологическая симптоматика. Более того, возможно даже некоторое ухудшение при неврологическом осмотре. Обычно это касается глубоко недоношенных детей с обнаруженным при УЗИ-мозга внутрижелудочковым кровоизлиянием. Несмотря на то, что при этом исследовании констатируется положительная динамика (по сравнению с предыдущей нейросонографией) у ребенка отмечается так называемый феномен «клинико-поведенческого хвоста» раннего поражения головного мозга. Феномен включает в себя и увеличение размеров головки, и непостоянный симптом «заходящего Солнца» (см. словарь) и повышенный тонус. Если же данные УЗИ-мозга не улучшаются, ребенок может длительно демонстрировать одни и те же неврологические проявления и отсутствие поведенческих приобретений. Матери в этом случае необходимо позаботится о повторных курсах массажа, физиотерапевтического лечения и медикаментов.

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА, ИМЕЮЩЕГО ПРОЯВЛЕНИЯ ДИАТЕЗА

     По разным причинам проявления экссудативно-катарального диатеза в этом возрасте не уменьшаются. Обращает на себя внимание покраснение щек с высыпанием жирных желтых чешуек. Учитывая то обстоятельство, что возможности рук возрастают, только ножки ребенка остаются недосягаемыми для расчесывания, возможно осложнение диатеза в виде присоединения гнойничковой инфекции. Проявляется такая инфекция либо гнойными мокнущими чешуйками, либо появлением пустул (см. словарь) – элементов с гнойным содержимым под тонкой пленкой. В этом случае необходимо использовать специальные красители типа фукарцина, эозина. При вовлечении больших участков кожи в процесс, обильном выделении экссудата, ребенку будет требоваться антимикробная терапия, назначаемая врачом. Специалистом, который поможет вам, является детский дерматолог. Общие принципы лечения экссудативно-катарального диатеза смотрите в предыдущей главе.

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА, ИМЕЮЩЕГО ТРУДНОСТИ ПРИ КОРМЛЕНИИ

     У ряда женщин в возрасте младенца от трех до пяти месяцев кормление грудью становится проблемой. Они вынуждены из-за небольшого количества молока, высасываемого ребенком, полностью переходить на смеси. Основными причинами раннего прекращения лактации являются: позднее прикладывание к груди ребенка в родильном доме; хроническая усталость матери, перенапряжение в уходе за ребенком; бессознательные установки на иную, нежели кормление грудью, деятельность; высокие уровни тревожности-депрессивности матерей.
     На первое обстоятельство юная мама повлиять не может, так как задержка чаще всего была обусловлена медицинскими основаниями. Вторая причина устраняется не так легко, как кажется на первый взгляд. Рекомендации типа «спите, когда спит малыш», «желание матери отдохнуть и выспаться отнюдь не эгоистично» повисают в воздухе, если высокая тревожность матери не позволяет их выполнять. Третья причина связана с одной стороны с группой «действительно юных мам», чей возраст колеблется от 15 до 18 лет, а с другой, с контингентом мам-учащихся и студенток. Нам пришлось наблюдать несколько матерей в возрасте 16-17 лет выпадающих из стереотипа о «не догулявшей» маме, бывших заботливыми и внимательными, но практика и статистика (только восьмая часть таких матерей длительно кормит ребенка грудью) показывают, что в этом возрасте помыслы девушки связаны совсем не с материнской ролью. Пусть каждая такая мама докажет всем и себе самой, что рождение ребенка не было случайностью. Мамы-студентки и учащиеся думают об экзаменах и зачетах, поэтому в 90% случаев после третьего месяца переводят своего ребенка на искусственное кормление. Выход здесь только один – академический отпуск. Если такая юная мама его не возьмет, вряд ли ей удастся долго кормить ребенка грудью.
     Нельзя сказать, что мы во всех случаях можем влиять на высокие уровни тревожности-депрессивности матерей. Особенно это тяжело, когда высокий уровень тревожности был присущ женщине задолго до рождения ребенка. Вместе с тем, на тревожность, обусловленную опасениями в отношении здоровья ребенка, действительной или мнимой, неспособностью сделать все необходимое в уходе за ребенком в течение дня, повлиять возможно. Показано, что проявлениями материнской депрессивности являются, с одной стороны, плаксивость, раздражительность, с другой – говорливость, когда поток слов захлестывает окружающих. Данные иностранных источников и наши данные свидетельствуют о 30% матерей этих двух групп среди матерей, переведенных в детские больницы по состоянию здоровья новорожденного ребенка. Многие исследователи вопроса о депрессивности матерей указывают на наличие врача или такого человека в семье, который как «громоотвод» терпеливо выслушивал бы монологи такой матери. Без сомнения, в семье должна быть исключена атмосфера встречной раздражительности, споров с кормящей матерью. Специалисты показали, что если просто выслушивать мать, разговаривать с нею, то уровни тревожности-депрессивности существенно падают.
     Из «простых» советов по увеличению лактации стоит остановиться на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения. Среди них, кроме уже упомянутого раннего прикладывания к груди, свободное вскармливание, совместное пребывание матери и ребенка и отказ от подпаивания любой жидкостью без медицинских показаний. Из методов врачебного воздействия хорошо помогает иглорефлексотерапия и назначение препарата церукала.
     Несмотря на все усилия, молоко, тем не менее, у матери «пропало». Мама вынуждена перевести ребенка на кормление смесью. Чрезвычайно себя корить не стоит хотя бы потому, что современные молочные смеси лучше тех, которые использовали 10 и даже 5 лет назад. Выбрать смесь поможет педиатр.
     Для ребенка с трудным типом темперамента или ребенка с Перинатальной энцефалопатией введение смеси – очередной раунд борьбы «за контроль над кормлением» с матерью. Усугубляет проблему то, что тревожная мать не может быть гибкой и терпеливой при кормлении, а неудовольствие ребенка еще больше усиливает тревожность женщины. В этом случае помогает старый способ кормления по часам с дозировкой высасываемой смеси и контрольным взвешиванием.

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА, ИМЕЮЩЕГО НАРУШЕНИЯ СНА

     В целом, возрастной промежуток от трех до пяти месяцев не сопровождается выраженными нарушениями сна: расстройства, связанные с Перинатальной энцефалопатией уходят, нарушения, связанные с перестройкой фаз сна еще впереди. Однако представляется важным обсудить вопрос связи типа темперамента младенца с его сном. Даже не специалисту понятно, что отношения между сном и темпераментом взаимно обусловлены.
     Существует ряд черт, проходящих красной нитью через темперамент ребенка, зная которые мать может легко предсказать поведение малыша. Это: 1) активность или пассивность ребенка; 2) высокая или низкая способность переключать внимание с одного объекта на другой; 3) яркость или слабость эмоциональных реакций; 4) настойчивость или отсутствие настойчивости в достижении цели; 5) высокая или низкая чувствительность к слабым стимулам; 6) открытость или замкнутость; 7) тенденция к положительному или отрицательному настроению; 8) быстрая или медленная способность к обучению.
     Еще раз напомним, что ребенок с легким типом темперамента активен, быстро переключает внимание, положительно и эмоционально реагирует на новизну, достаточно настойчив в достижении цели, отличается низкой чувствительностью к слабым стимулам (может не замечать мокрые пеленки, легко переносит удлинение перерыва между кормлениями), открыт, у него преобладает позитивное настроение, быстро обучается. Младенец с медлительным темпераментом пассивен, медленно переключает внимание, слабо эмоционален, но достаточно настойчив в достижении цели (захват подвешенной игрушки), нечувствителен к слабым стимулам, замкнут, имеет нейтральный фон настроения, медленно обучается. И, наконец, трудный ребенок активен, быстро переключает внимание, отрицательно реагирует на новизну, чрезвычайно эмоционален, бросает дело, не закончив его до конца (мало занимается с игрушками и все время требует новых), высоко чувствителен к слабым стимулам (мокрые пеленки, застряла ручка под грудью в позе на животе, даже незначительное увеличение перерыва между кормлениями), замкнут, имеет настроение, ухудшающееся по малейшему поводу, быстро обучается манипулировать родителями.
     Темперамент как некий стереотип реагирования на окружающее имеет свои проявления и во сне. Разное реагирование детей на окружающие стимулы в одну и ту же фазу сна, по-видимому, связано с типом темперамента.
     У младенцев-«бегунков» отмечается быстрый переход ко сну. Даже если они и просыпаются ночью, то не плачут, а быстро засыпают снова. Утреннее пробуждение не слишком раннее, малыш выглядит отдохнувшим и бодрым. Он может еще некоторое время лежать в кроватке и внимательно что-либо рассматривать. Дневной сон достаточно продолжителен. У ребенка с легким типом темперамента достаточно устойчивый режим сна и бодрствования. Часы отхода к ночному и дневному сну – одни и те же. Большинство родителей легко распознают усталость младенца, звуковые и жестовые сигналы «Хочу спать». Вечерний уход за таким ребенком не сложен.
     Дети-«лежебоки» также достаточно хорошо засыпают вечером, но им необходимо большее время для этого, чем у «бегунков». Для медлительных детей исключительно важно постоянство объектов, окружающих их при засыпании. На даче, в поезде, после детских праздников они длительно не могут заснуть. Крайне чувствительны они и к смене ритуала засыпания. С другой стороны, они не склонны просыпаться по ночам ближе к полугодовалому возрасту. Могут без «памперсов» спать в мокрых пеленках. Утром такие дети спят до девяти-десяти часов, что впрочем, не мешает им иметь длительный дневной сон как до полудня, так и после полудня. В целом, мать, ухаживая за таким ребенком, не тратит слишком много сил.
     Трудные младенцы имеют проблемный сон во всех отношениях. Процесс укладывания ребенка вечером затягивается, поскольку мать не может определить часы систематического отхода ко сну. Даже при хорошо организованном ритуале укачивания только родители, обрадовавшиеся тому, что ребенок заснул, начинают заниматься своими делами, как малыш капризничаньем напоминает маме и папе о том, что он совсем не намерен спать. Эти дети просыпаются ночью больше трех раз. Такой прерывистый сон, вместе с тем, не мешает трудным детям иметь достаточно раннее утреннее пробуждение. По контрасту днем они спят достаточно хорошо, хотя продолжительность сна на час меньше, чем у «бегунков». Неупорядочный режим сна быстро декомпенсирует тревожную, невротичную мать, описанную в предыдущей главе. Без помощи семьи такая мать обойтись не может. Муж или бабушка должны брать на себя обязанность укладывать ребенка спать и вставать к нему по ночам. Поможет им жесткое следование ритуалу отхода ко сну и ритуала укачивания ребенка среди ночи. Через одну-две недели их тяжелый труд вознаградится более или менее устойчивым сном. Однако нужно помнить, что любые, даже незначительные внешние поводы могут снова расстроить сон. Поэтому мы не рекомендуем ходить с трудным ребенком в гости и принимать гостей дома, покупать слишком много новых игрушек, менять пищевой рацион, менять обстановку и делать ремонт в квартире.

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА, ИМЕЮЩЕГО НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

     Несмотря на пик встречаемости в предыдущем возрастном промежутке, два расстройства, описанные в главе 2, остаются серьезной проблемой и у детей от трех до пяти месяцев. Трудность для юной мамы – закрепление стереотипов поведения. Ранее предполагали, что в механизме этого явления преобладает условно-рефлекторный компонент. Современный подход заключается в понимании закрепления аномальных стереотипов поведения как сложного процесса, в котором переплетаются как условные механизмы, так и механизм запечатления (вероятно и другие), то есть приобретения черт поведения с одного-двух раз. У животных этот механизм называется импринтингом. Утята и гусята в течение первого часа жизни следуют за движущимся объектом, чаще всего таким объектом является мать. Однако, утята и гусята могут следовать за человеком, движущейся коробкой, если эти объекты попали в поле внимания птенцов стазу после рождения. Понятно, что в естественных условиях следование за объектом «не мать» приведет утят и гусят к гибели, но они продолжают это делать.
     Нечто похожее отмечается и у младенцев, когда, например, при стафилококковом энтерите проведена терапия антибиотиками, в анализах не находят болезнетворного агента, а приступы коликообразного крика не прекращаются. При внимательном наблюдении можно заметить, что приступ как две капли воды похож на предыдущий. По своим проявлениям он не сильнее и не слабее предшествующего приступа.
     Как уже упоминалось, в приступе колики существует и механизм подкрепления, когда тревожная мать неизменно берет ребенка на руки, что замыкает порочный круг. Что же делать матери? Симптоматическая терапия, (та терапия, которая направлена на симптом расстройства, а не на его причину), была в специальной вставке описана выше. «Продвинутая» мать, к которым, безусловно, относятся читательницы этой книги, должны попробовать воспользоваться патогенетической терапией, (та терапия, которая направлена на механизмы расстройства).
     Исходя из представлений ученых-этологов, у младенца, кроме компонентов поведения, первоначально описанных у утят (импринтинг) и собак (условный рефлекс), существует нечто более высокого порядка. Как писал Джон Боулби, «младенец устроен более серьезно» [16]. В отличие от чувствительного периода птиц с жесткой детерминированностью поведения импринтинга, у людей имеются оптимальные периоды, которые характеризуются возможностью приобретения стереотипов поведения вне их хронологических рамок, но с меньшей выраженностью. Вне оптимального периода наблюдается меньшая стойкость поведенческого приобретения. У младенца, по-видимому, оптимальный период для запечатления ограничивается первым месяцем жизни. Если ребенок недоношен, то с девятого по десятый месяц после зачатия. Условный рефлекс, как известно, без подкрепления также угасает. Следовательно, матери необходимо бороться с проявлением колики, но без лишней эмоциональности, скупо и твердо, понимая, что для полного излечения необходимо миновать все субфазы оптимального периода.
     На практике все это означает, что физическое укачивание при колике должно быть ограничено во времени. Например, двадцать минут. То же самое относится и к вертикальной позе ребенка. По опыту, достаточно 5-7 минут, чтобы ребенок успокоился. Помните и о «запечатлении» самих коррекционных мероприятий, поэтому используйте, например, первым в последовательности вертикальную позу, вторым – укачивание с ладонями под животом.