Нарушения сна после 6-8 месячного возраста являются наиболее частой проблемой для ухаживающих за младенцем лиц. К настоящему времени накоплены многочисленные факты в отношении клинических симптомов расстройств сна, причин и механизмов таких нарушений. В значительной степени детальное изучение структуры сна стало возможным благодаря широкому внедрению методики полисомнографического обследования (ПСГ).
     ПСГ – это синхронная запись различных физиологических параметров во время сна.
     В этой главе будут рассмотрены особенности формирования сна во внутриутробном периоде, динамика изменения фаз сна после рождения, уже традиционно описываемые нами параллели того или иного вида поведения у человека и животных (филогенетические аспекты поведения, связанного со сном), клиника и классификация нарушений сна у детей первого года жизни.

     У детей старшего возраста и взрослых выделяют две качественно различные фазы сна: ортодоксальный сон или фаза медленного сна (ФМС); парадоксальный сон или фаза быстрого сна (ФБС).
     Начало сна характеризуется наступлением фазы медленного сна. Глазные яблоки двигаются медленно, с вращательным, иногда саккадическим компонентом. В этой фазе разбудить спящего еще возможно. Это I стадия медленного сна, которая длится от 30 секунд до 7 минут, а за ней следует стадия II медленного сна. Разбудить обследуемого во II стадии сна гораздо труднее. Спустя 5-25 минут после наступления II стадии сна можно говорить о начале III стадии медленного сна. Далее следует IV стадия медленного сна. В последних стадиях ФМС разбудить обследуемого крайне трудно.
     Обычно через час после начала сна можно зафиксировать первый период фазы быстрого сна (ФБС). Проявлениями ФБС являются: быстрые движения глазных яблок, нерегулярность пульса, нарушения дыхания с его остановками, микродвижения конечностей. Во время парадоксального сна увеличивается температура мозга и интенсивность обменных процессов, усиливается мозговой кровоток. В большинстве случаев, если человека разбудить в этой фазе сна, он способен рассказать о своих сновидениях. Первый период ФБС составляет около 10-15 минут.
     В течение ночи происходит чередование ФБС и ФМС с интервалами 90-120 минут. Фазы медленного сна лучше представлены в первой половине ночи, тогда как быстрый сон преобладает рано утром.
     В течение ночи регистрируется 4-6 полных циклов сна.
     Сон сопровождает множество движений. Можно выделить специфичные для каждой фазы сна. «Подергивание» мышечных групп характерно для фазы парадоксального сна, повороты тела – для первой и четвертой фаз медленного сна. Самой «спокойной» в смысле количества движений является III стадия медленного сна. Во сне возможны как сравнительно простые движения, так и движения с приспособительной целью. К сравнительно простым движениям относятся: общие движения тела и конечностей без изменения позы; изолированные движения головой или конечностями; локальные одиночные движения (качания); одиночные движения по типу вздрагиваний, подергиваний (связанные с механизмами судорожной готовности); ритмические движения (сосание, дирижирование); изометрические движения, например, некоторые спящие упираются ногами в стену. К приспособительным двигательным актам относятся: укрывание, манипуляции с одеждой, потягивание, принятие удобной позы. Кроме того, во сне отмечаются движения, связанные с дыханием, работой желудочно-кишечного тракта и движения, сопровождающиеся вокализациями и речью. К ним относятся: сопение, храп, вздохи, нерегулярное дыхание, кашель, глотание, икание, стон, бормотание.
     Разделение сна на две фазы возможно с 28 недели внутриутробного развития, когда впервые появляются движения глаз во сне. В этот период отмечаются спокойный сон (СС) и активный сон (АС), предшествующие медленному и пародоксальному сну у взрослых. По другим данным, быстрый цикл подвижности плода (40-60 минут), частью которого является фаза АС, можно зарегестрировать уже с 21 недели пренатального периода. «Быстрым» он называется в противоположность второму, более медленному (90-100 минут), который наблюдается только до рождения и связан с аналогичным материнским циклом. Быстрый цикл совпадает со средней длительностью цикла быстрых движений глаз у новорожденных, который в первые недели жизни регулярно повторяется с интервалом в 40-60 минут независимо от того, спокоен ли младенец, сосет, кричит или спит.
     В активном сне наблюдаются синхронные движения глаз при закрытых веках. Такие движения многочисленны у новорожденных, уменьшаются в первую неделю жизни и могут исчезать вовсе до периода 3-4 месяцев, когда опять хорошо выражены. В активном сне наблюдается сосание, дрожание подбородка и рук (тремор), гримасы, улыбки, потягивания. Сердечная и дыхательная деятельность не регулярны. Напротив, спокойный сон характеризуется систематической сердечной и дыхательной деятельностью, минимальными движениями тела и глаз.
     На ранних этапах развития активный сон преобладает над спокойным сном, затем их соотношение перераспределяется в сторону увеличения доли СС. Активный сон составляет 90% у недоношенных со сроком гестации 30 недель и только 50% у рожденных в срок, у новорожденных в 5-7 дней – 40%, на 3-5 месяце жизни также 40% и только к возрасту 3-5 лет - 20-25%, приближаясь к показателям взрослых [Ferber R., Kriger M., 1995]. В фазе СС в период новорожденности электроэнцефалографически определяется только одна стадия, подобная IV стадии медленного сна взрослых. В дальнейшем, происходит созревание стадии III – к 2-3 месяцам жизни, за ней формируется стадия II - в 2-3 года и стадия I – в 8-12 лет. По другим данным, стадия II появляется с 6 месяца жизни [Anders T. et al., 1995].
     Кроме полисомнографических показателей на первом году жизни, важными критериями сна являются его продолжительность и распределенность в течение суток. В период новорожденности дети спят 16-17 часов, в 3-4 месячном возрасте – 14-15 часов, в 6 месяцев – 13-14 часов. С 3 месячного возраста до 1 года 2 месяцев суточная продолжительность сна является величиной постоянной и составляет 14 часов. Все же суточный сон по сравнению с суточным бодрствованием уменьшается с 79% у новорожденных до 52-48% в возрасте 2 лет, что, по-видимому, происходит более интенсивно до 3 месяцев и после года. В возрасте до 1 месяца жизни пробуждение следует за сном приблизительно через 4 часа и зависит главным образом от кормления. С 5 недели жизни сон начинает зависеть от смены дня и ночи, и периоды сна ночью удлиняются. К 2-3 месяцам самые длительные периоды сна отмечаются только ночью. В этом возрасте около 44% детей уже спят всю ночь, далее эта цифра увеличивается, и к году большинство детей имеют ночной сон без пробуждений в течение 8-9 часов, феномен, который в англо-американской литературе получил название «погружение».
     Дневной сон также уменьшается с 3-4 раз в 6 месяцев до 2 раз в 9-12 месяцев. Значительная часть детей в возрасте старше 8 месяцев вообще не нуждается в дневном сне.
     На протяжении первого года жизни изменяется поза ребенка во сне. Так, новорожденный спит в позе эмбриона и у него отмечается повышение мышечного тонуса. С 9 дня жизни появляется пластический тонус (застывание конечностей во время сна в принятом положении или в том положении, которое придают). После 6 месяца наблюдается быстрое снижение тонуса во сне, и ребенок принимает позу полного расслабления. Излюбленная поза детей до 3 летнего возраста – на животе (у 43% детей).
     Таким образом, из двух компонентов цикла сон-бодрствование на первом году жизни преобладает сон, являясь, по-видимому, фундаментом для бодрствования, так как окончательное его созревание происходит не ранее того, как последовательно созреют IV, III, II и I стадии медленного сна. Следовательно, потребность в формировании медленного сна является одной из основных в младенческом возрасте.
     По-видимому, медленный сон развивается под влиянием разнообразных ритмических раздражителей. Это и режим кормления, и смена дня и ночи, и такие как укачивание, колыбельные песни, поглаживание, сосание. Если же естественный стереотип изменяется (например, при госпитализации, раннем отнятии от груди), тогда нарушается правильное созревание механизмов синхронизации (своего рода внутренних часов). Вследствие чего страдает весь процесс развития ребенка. Возникновение двигательных стереотипий во сне (качаний, биений, повышенной двигательной активности) объясняется как компенсация недостатка внешней стимуляции [Гольбин А. Ц., 1979; Кириченко Е. И., Бобылева Г. В., Шевченко Ю. С., 1984]. Нам представляется также, что только наличие всех фаз медленного сна, особенно стадии I и предшествующего ей периода, приводит к возникновению субъективного чувства «хочу спать». Поэтому дети раннего возраста не способны «захотеть спать», и необходима определенная последовательность отхода ко сну, состоящая из манипуляций, качаний и колыбельных песен матери.
     Учитывая, что до 6 месяцев активный сон достигает 40-50% от продолжительности всего сна, именно с него начинается сон у детей до 3 месяцев, что пробуждения у детей встречаются чаще всего через 40-50 минут после засыпания, как раз в стадию активного сна, что АС является сном сновидений, существует гипотеза, объясняющая появление ночных страхов. Исходя из этой гипотезы дети первого полугодия жизни, а иногда и более старшие дети не отличают сна от реальности. Пробуждаясь после АС, они ожидают увидеть физическое воплощение своих снов, например человека, который только что приснился. Они часто «проверяют» окружающую обстановку, прежде чем снова заснуть.
     Приведем некоторые параллели сна у человека и животных.
     Разделение на сон и бодрствование можно выделить у насекомых, рыб, птиц и млекопитающих. Различают дневных и ночных животных, преимущественная активность которых приходится на определенную часть суток. Существуют ночные бабочки, рыбы (сомы, налимы), птицы (совы, филины), млекопитающие (шакалы, гиены, дикобразы, гиппопотамы), которые проявляют пищевую активность или охотятся только ночью.
     Предполагается, что у животных ночное бодрствование имеет в своей основе два фактора: эволюционный и физиологический. Первый фактор преобладает у животных, для выживания которых было целесообразно приспособиться к ночной активности. Второй фактор –– у животных, для которых раздражителем, активатором нервной системы служит дневной свет. Так, у голубей имеются в сетчатке лишь клетки-колбочки, воспринимающие только дневной свет, поэтому активность голубей дневная. У филина зрительный воспринимающий аппарат содержит лишь клетки-палочки, для которых раздражителем является сумеречный свет, поэтому активность филина ночная. Интересно, что глаза у филина открыты круглые сутки, а функциональное состояние мозга определяется сменой интенсивности освещения. Для кошки раздражителем нервной системы также является темнота, обуславливающая её ночную активность. Глаз человека имеет оба вида клеток, причем известны работы, показывающие достаточную зрелость органа зрения к рождению, следовательно, настройка стереотипа сон-бодрствование у него более тонко дифференцирована.
     Колебания отдельных показателей вегетативных ритмов при определенном характере активности очень велики. Так температура тела летучих мышей в период бодрствования повышается на 20 градусов, обезьян – на 2- 2,5 градуса.
     Многие птицы спят стоя, часто на одной ноге, спрятав голову под крыло. К концу дня птицы собираются стаями, певчие поют вечерние песни, после чего отправляются в определенные места для ночевок. Считалось, что птицы спят мало, однако учитывалось только то время, которое они проводят неподвижно. Оказалось, что некоторые птицы спят во время полета. Во время дальнего перелета они меняют положение в стае, и находящиеся в её центре могут спать.
     Млекопитающие во время сна принимают позу, при которой максимально расслабляются мышцы, лапами они часто закрывают голову.
     Нелегко установить истинную продолжительность сна у животных. В результате наблюдений было сформулировано положение: чем меньше животное, чем оно подвижнее, тем меньшее число часов оно проводит во сне. Существует также представление о том, что меньше спят животные, у которых отношение удельного веса головного мозга к весу спинного мозга составляет небольшое число.
     У обезьян отмечается ночной сон с одним лишь длинным периодом, то есть модель сна неотличимая от человеческой. У макак резус активность в течение суток продолжается 12-16 часов, после чего наступает сон. Гамадрилы также спят ночью, иногда лишь немного дремлют днем после еды. Перед сном у них наблюдаются крики, агрессивные состояния, сон прерывистый, через каждые 2-3 часа наступает пробуждение (на 30-40 минут). Следовательно, беспокойство некоторых детей перед сном и частые пробуждения ночью могут иметь и эволюционное объяснение. Более чутко спит самец, он меняет положение в течение ночи до 40 раз, самка - 10-15 раз (у мальчиков нарушения сна, в частности недержание мочи встречаются чаще, чем у девочек). Гамадрилы спят либо сидя, прислонившись к чему-нибудь, либо лежа (на боку, на спине, животе). Во время сна слышны взвизгивания. Животные вскакивают, меняют привычное место. Установлено, что длительность ночного сна у гамадрил зависит от внешних условий (продолжительности дня, температуры) и колеблется от 8 до 15 часов. Высшие человекообразные обезьяны осуществляют перед сном строительные движения, приготовляя постель.
     Важно отметить, что существуют прямые параллели сна у детей и сна у животных. Во-первых, у низших животных, как и у ребенка младше одного месяца, сон наступает полифазически, то есть несколько раз в сутки. Во-вторых, как и у животных, сон у ребенка может наступать как в покое, так и в движении (фаза активного сна детей в возрасте до 1-3 месяцев может наблюдаться при кормлении или крике). Как и животные дети первых месяцев жизни спят в горизонтальном и вертикальном положении (летучие мыши спят, повиснув на деревьях), с открытыми и закрытыми глазами (филин). В-третьих, для более старших младенцев, как и для высших человекообразных обезьян характерна повышенная подвижность во сне, частые пробуждения, крик и беспокойство. В-четвертых, у детей первого года жизни, как и у человекообразных обезьян, длительность сна зависит от внешних условий.

     По мнению различных исследователей расстройства сна чрезвычайно распространены у детей первых трех лет жизни. Вместе с тем, к ниже приводимым цифрам нужно относится достаточно осторожно, так как критерии расстройств сна различны и, как мы видели выше, у эволюционно наиболее близких к человеку животных, отмечается достаточно беспокойный сон.
     Исследования, проводившиеся на здоровых доношенных детях первого года, показали, что до 3 месяцев 30% из них часто просыпаются между первым и пятым часом ночи. У 17% этих детей такой прерывистый сон продолжается до 6 месяцев, а у 10% исследованных детей это отмечается до 12 месяцев. Было установлено, что 31% детей в возрасте до 14 месяцев беспокоит плохой сон, а при осмотре этих же детей в возрасте 3 лет обнаружено, что 80% детей, которые имели нарушения сна в этом возрасте имели их и в 14 месяцев [Richman N., 1984].
     В основу классификаций нарушений сна положены разные принципы. Гасто с соавторами [1956] считал главным связь патологических феноменов с фазами и субфазами сна. Этим автором выделены первичные расстройства сна, являющиеся единственным или ведущим проявлением болезни; вторичные расстройства, которые являются частью другого заболевания; и класс состояний, которые провоцируются сном в сторону ухудшения или улучшения.
     А. Ц. Гольбин [1979] предложил классификацию, основанную, по его мнению, на стержневой особенности патологии детского сна, а именно, на богатстве его двигательных и вегетативных феноменов. К таким проявлениям относятся: стереотипии, связанные со сном (качания, биения, сосание пальцев); пароксизмальные движения во сне (судороги, страхи, энурез, бруксизм (скрипение зубами)); статические феномены во сне (странные позы, сон с открытыми глазами); сложные поведенческие и психические феномены (снохождение, сноговорение, кошмарные сновидения); патологические переключения в цикле сон-бодрствование (нарушения засыпания и пробуждения, инверсия сна и бодрствования – состояния, когда дети «путают» день с ночью).
     Американская Ассоциация психофизиологического изучения сна представила достаточно простую классификацию, в которой выделяются кратковременные и длительные нарушения сна. К ним относятся: расстройства собственно сна и пробуждения, чрезмерная сонливость и нарушения цикла сон-бодрствование.
     Ряд исследователей сна у детей [Ferber R., Kriger M., 1995] разделяют нарушения сна на диссомнии и парасомнии. К диссомниям относятся нарушения сна, связанные с внутренними причинами (гиперсомнии) и нарушения, связанные преимущественно с внешними причинами (инсомнии), а также расстройства, связанные с нарушением циркадных ритмов сна. К парасомниям относятся: расстройства пробуждения; расстройства, возникающие при переходе от сна к бодрствованию; парасомнии, возникающие в фазе парадоксального сна; и смешанные расстройства. Подробнее, смотрите таблицы 2 и 3.

     Мы считаем, что для детей первого года жизни подходит точка зрения, предложенная Гасто и используемая в классификации Американской Ассоциации психофизиологического изучения сна. Нарушения сна разделяются на расстройства собственно сна, без или с минимальными проявлениями в других сферах развития ребенка, вне учета причин их вызвавших (протодиссомнии); расстройства, сопровождающиеся симптомами поражения других систем и функций (например, нарушения сна при Перинатальной энцефалопатии, пищевой аллергии, респираторной инфекции); и расстройства, связанные с нарушениями в цикле сон-бодрствование (нарушения засыпания и пробуждения, инверсия сна и бодрствования – состояния, когда дети «путают» день с ночью).
     Протодиссомнии – наиболее распространенные нарушения сна у детей первого года жизни. Встречаются у 25-50% детей второго полугодия жизни и характеризуются: а) трудностями засыпания вечером, которые длятся более 20 минут; б) ночными пробуждениями (после 6 месяца жизни здоровые доношенные дети должны спать всю ночь без ночных кормлений); в) ночными страхами, возникающими через 60-120 минут после засыпания, с быстро проходящей дезориентировкой, беспокойством, криком, возможностью разбудить. Важным следствием протодиссомний является то, что мать вынуждена брать ребенка в свою постель.
     Протодиссомнии могут быть связаны с расстройством пробуждения. Так называемая «внутренняя стимуляция к пробуждению» возникает в конце I или во II фазе медленного сна. Если дети, например, утомлены, то они не могут полностью проснуться, а начинают стонать, потягиваться, биться. Если эти феномены становятся длиннее по времени и выражены интенсивнее, то могут появиться ночные страхи, снохождения. Такой вариант протодиссомний называют беспорядочными пробуждениями. Беспорядочные пробуждения встречаются в первой половине ночи, обычно через час после засыпания. Нарушения, которые возникают к утру, мягче тех, которые возникают после засыпания. Большинство подобных эпизодов длится 5-15 минут.
     Кроме того, различия между детьми, имеющими протодиссомнии, и здоровыми, заключаются не в количестве ночных пробуждений, а в способности снова быстро заснуть после пробуждения. Если, например, дети просыпаются ночью в неудобном положении (не могут освободить руки) и не могут изменить это положение, то необходима помощь родителей. Если же ребенок может сам повернуться, но привык, чтобы в этом ему помогали родители, то механизмом соответствующих расстройств сна будет привычное действие (необходимо напомнить, что привычные действия у маленьких детей способны вырабатываться с 1-2 предъявлений стимула). Таким образом, укладывание детей в постель, пока они еще не спят, в тех же условиях, в которых они просыпаются ночью и наоборот, позволяет решать подобные проблемы.
     Протодиссомнии следует отличать от нарушений сна при Перинатальном поражении ЦНС, наиболее часто при гипертензионно-гидроцефальном синдроме. Особенностями таких нарушений сна является их возникновение во второй половине ночи, часто в ответ на незначительное воздействие (открытие двери в комнату, где спит ребенок; легкое прикосновение; изменение положения его тела). Крик-плач при гипертензионно-гидроцефальном синдроме отличается повышенной интенсивностью в виде громких, напряженных вокализаций с оттенком раздражительности в сочетании с монотонностью («на одной ноте»), выраженными признаками генерализации (двигательное возбуждение, покраснение кожи). При синдроме угнетения ЦНС, в рамках перинатального поражения мозга, крик-плач ночью имеет следующие особенности: тихий, слабый вялый, иногда «беззвучный», короткий по продолжительности при отсутствии пауз, с общим напряжением, покраснением лица и кожных покровов.
     Пароксизмальные нарушения сна (связанные с механизмами повышенной судорожной готовности, как эквиваленты пароксизмов) часто проявляются в виде ночных страхов или «скрипения зубами» у старших младенцев. Такие ночные страхи возникают через 2-4 часа после засыпания, характеризуются учащением сердцебиения, учащением дыхания, холодным потом, вокализациями, дезориентировкой, так называемым «стеклянным взглядом», невозможностью разбудить. У этих детей в анамнезе, как правило, имели место или неонатальные или фебрильные судороги.
     Необходимо отметить, что пароксизмальные расстройства сна и протодиссомнии часто не имеют между собой четкой грани, поэтому необходим ряд дополнительных методов исследования (ЭЭГ), а лечебные мероприятия должны быть комбинированы, с учетом как первого, так и второго механизмов.
     Расстройства, связанные с нарушениями в цикле сон-бодрствование проявляются поздним засыпанием (после полуночи), трудностями пробуждения утром. Обыкновенно родители бодрствуют и спят вместе со своими детьми. Мать одного годовалого ребенка в 11 часов вечера начинала уборку в квартире, включала пылесос, стиральную машину. До полудня, а иногда и более в таких семьях спят. Особенностью данных расстройств является отсутствие нарушений качества сна, например, с часа ночи до часа дня младенец спит без ночных кормлений и пробуждений.
     Детям, которые не привыкают к режиму за 6 месяцев и просыпаются ночью более 3 раз в неделю, должен быть поставлен диагноз нарушений цикла «сон-бодрствование». Необходимо отличать эти расстройства от более кратковременных, возникающих вследствие стресса, психотравмы (переезд на новое место, госпитализация в больницу и т.д.). Отмечено также, что дети, демонстрирующие очевидную потребность во сне не только ночью, но и днем, обычно плохо ухожены дома или в детских учреждениях, где у персонала мало времени, а детям «скучно». Следовательно, взрослые приветствуют сон, так как спящий доставляет мало хлопот. Причины подобных нарушений сна часто не распознаются, дети не получают помощи.
     У других детей нарушения цикла «сон-бодрствование» могут быть связаны с тем, что их рано укладывают спать. Дети, как и взрослые, проходят через период активного интенсивного бодрствования, предшествующего наступлению сна. Если детей укладывают в постель в 8 часов вечера, а ребенок готов заснуть, только в 10 часов, то оставшиеся 2 часа младенец не спит и использует их, например, на фантазии, что, в конце концов, может привести к появлению страхов. Это – наиболее часто встречаемая проблема и наиболее легко разрешимая. Достаточно лишь отсрочить время сна, и страхи пропадут.
     Ранние пробуждения могут быть вызваны множественными дремотными состояниями или ранним утренним сном ребенка (младенец может проснуться в 5 утра, а в 7 утра вздремнуть, то есть цикл сна запустится снова). Следовательно, ночной сон может прерываться и перемещаться на более позднее время. Постоянные ранние утренние кормления могут также быть причиной ранних утренних пробуждений.
     На сегодняшний день накоплено значительное количество фактов, проясняющих причины нарушений сна. Вместе с тем, необходимо отметить, что эта проблема требует дальнейшего изучения. Считается, что расстройства сна у детей можно свести к биологическим и психологическим причинам, возможно, что эти причины у конкретного ребенка действуют совместно.
     Существуют доказательства, что общее здоровье ребенка и психологические трудности в семье связаны с младенческими нарушениями сна. Обнаружено, что 9,5% детей в возрасте одного года, не обращавшихся к врачам, плохо спят. Когда сравнили этих детей с нормальными детьми, то оказалось, что 55% и 27% из них соответственно имеют нарушения поведения, 40% и 17% - имеют соматические заболевания, 51% и 17% матерей детей имели психиатрические проблемы, 31% и 0% матерей жаловались на частые недомогания, 30% и 16% детей имели в анамнезе Перинатальное поражение ЦНС [Richman N., 1984].
     Показано, что 33% матерей детей с расстройствами сна имеют неврозы и находятся в конфликтных отношениях со своими мужьями. Обнаружено, что у матерей детей с расстройствами сна имелась большая амбивалентность в поведении (одновременное сосуществование противоположных тенденций) по сравнению с матерями детей без нарушений сна (85% против 35%), и у 46% против 19% матерей имело место депрессивное состояние. Родительские нарушения поведения и депрессии могут влиять на режим сна у детей, так как известно, что такие родители сами страдают бессонницей.
     Матери, адекватно отвечающие на потребности своего ребенка, имеют детей с минимально выраженными нарушениями сна. Напротив, матери, неправильно реагирующие или вообще не реагирующие на знаки, подаваемые младенцем, имеют детей с максимально выраженными нарушениями сна.
     Приведем пример. Наташа С., 13,5 месяцев. Девочка имеет сугубо патологический - симбиотический тип привязанности. У этого ребенка в возрасте 9,5 месяцев отмечаются: более 3-х ночных пробуждений, время засыпания вечером - 60 минут, мать, естественно, берет такого ребенка в свою постель. В 13,5 месяцев: 2 ночных пробуждения, засыпание в течение 30 минут, ребенок по-прежнему спит с матерью. Мать этого ребенка, реагирует только на жесты, которые вечером и ночью с трудом можно отнести к первичным средствам коммуникации.
     Более того, нарушения сна у детей могут зависеть от состояния матери во время беременности. Наши исследования показали, что женщины, относившиеся во время беременности к группе психологического риска (высокая ситуативная и личностная тревожность, неадекватная самооценка, ригидные проявления характера), имеют детей с нарушениями сна гораздо чаще. Структура нарушений сна детей в зависимости от факторов риска во время беременности у матери следующая. При психологическом риске превалируют ночные пробуждения, при ЭЭГ - риске – расстройства засыпания. При комбинированном риске встречаются смешанные расстройства. Если риск во время беременности у матери отсутствовал, сон детей соответствовал нормативным возрастным показателям.
     С другой стороны, существуют факты, что особенности темперамента детей и перинатальная патология могут предрасполагать детей к нарушениям сна. Так установлено, что гораздо более многочисленная группа детей с преобладанием возбудимых черт имеет расстройства сна, чем их более спокойные сверстники. Показано, что 1/3 плохо спящих детей рождались путем кесарева сечения, имели асфиксию и т.д.

     Расстройства сна в отличие от нарушений питания могут быть достаточно стойким феноменом. Существуют данные, что 17% детей с нарушениями сна в 1-3 года имеют их в 8 лет. Такие дети с трудом управляемы, имеют плохой аппетит и выглядят как дети с пониженным питанием. Это свидетельствует о том, что со временем расстройства сна часто сочетаются с другими видами патологии, и могут привести к невротическим и эмоциональным расстройствам.
     Кроме того, ночные двигательные стереотипии в раннем возрасте переходят на дневные часы, проявляясь сначала в виде тиков и других лишних движений, а далее, в младшем школьном возрасте, трансформируясь в навязчивые движения.
     Правила гигиены сна младенца.
     1) Соблюдайте определенную последовательность при укладывании ребенка перед ночным сном. Например, купание ребенка; выключение света люстры, при оставленном гореть ночнике; пение колыбельной песни; поглаживание ребенка по головке, рукам; заключительный поцелуй, после которого вы выходите из комнаты.
     2) Для новорожденного и ребенка первых месяцев жизни важно двигательное укачивание. Известно, что при монотонном движении младенец успокаивается и быстро засыпает. Используйте детские кроватки типа люльки с возможностью бокового качения. Кровати на колесах подходят для старших детей и не пригодны для укачивания.
     3) Используйте колыбельные песни. Помните, что основой для их создания послужил опыт, который накапливался в народной культуре годами и столетиями. Ударения в колыбельных песнях, как правило, подчиняются ритмическому рисунку, активно используются шипящие и свистящие звуки, что оказывает успокаивающее действие.
     4) Избегайте возбуждающей активности ребенка перед сном.
     5) Старайтесь будить ребенка утром в одно и то же время, включая выходные дни.
     6) Имейте в виду, что длительный дневной сон не является обязательным для детей. После 8-ми месячного возраста многие дети не нуждаются в дневном сне. В возрасте 3-х месяцев и старше суточный сон ребенка составляет в среднем 14 часов. Желательно, чтобы основная часть этого времени приходилась на ночные часы. Если имеется длительный дневной сон, то, скорее всего, ночной сон будет укорачиваться, сопровождаясь многочисленными пробуждениями.
     7) Большинство детей после 6-ти месячного возраста спят всю ночь. Не поощряйте младенцев после полугода при пробуждении кормлением грудью, рожком, питьем воды. Помните, что даже сонный ребенок способен приобретать привычные стереотипы поведения с одного-двух раз. Если мать во время пробуждения берет ребенка на руки или в собственную постель, такой младенец вряд ли в последующем будет спать всю ночь.
     8) Не спешите ночью при пробуждении ребенка подходить к его кровати и брать его на руки. Помните, что «укачать» младенца можно и на расстоянии, используя ласковый голос, колыбельные песни.
     9) Старайтесь укладывать спать ребенка в максимально возможных комфортных условиях с минимальным уровнем шума и света и при привычной температуре. Сон младенца при включенном телевизоре, радио и т.д. недопустим.
Комплексная терапия расстройств сна.
     В основе психотерапевтического подхода при лечении расстройств сна лежит концепция Джона Боулби (1951), заключающаяся в том, что «для недифференцированной психики младенца необходимым является влияние психического организатора – матери». Боулби, используя психоаналитическую терминологию, предполагает, что в ранние годы жизни, когда ребенок накапливает возможности для самореализации, функции его Эго и Суперэго выполняет мать: «Она ориентирует его во времени и пространстве, обеспечивает его среду, позволяет удовлетворять одни импульсы, и не дает удовлетворять другие. Она его Эго и Суперэго.»
     Иными словами, мать и ребенок представляют собой как бы единый субъект и, чтобы изменить поведение младенца, необходимо воздействовать на мать.
     При нарушениях сна, прежде всего, используется психотерапевтические методы рациональной терапии, которые прямо вытекают из особенностей гигиены сна у младенцев. Например, при протодиссомниях и частых пробуждениях можно применять первый, седьмой и восьмой пункты правил гигиены сна, с учетом того, что определенная последовательность действий матери, начиная с уговаривания и убаюкивания ребенка из своей постели, сопровождает каждый эпизод нарушений сна.
     Однако, в ряде случаев, при их неэффективности возможно применение некоторых седативных средств, способствующих нормализации ночного сна. Как правило, такие средства назначаются ежедневно на ночь в течение 1-2 месяцев.
     Препараты корня валерианы. Настой применяется по 1 чайной или десертной ложке на ночь (2 г корня на 100 мл воды); настойка по 5-10 капель на прием. Препараты валерианы уменьшают возбудимость центральной нервной системы и оказывают спазмолитическое действие.
     При тяжелых протодиссомниях возможно использование корвалола по 3-10 капель на ночь. Корвалол чаще назначают прерывистым методом, применяя в течение нескольких дней.
     Настойка пустырника также используется в дозировке до 10 капель перед сном внутрь. Нецелесообразно применять настой, так как он обладает отчетливым горьким вкусом, и дети его выплевывают.
     Многие врачи назначают детям с расстройствами сна экстракт пассифлоры. Учитывая его мягкое седативное действие, можно назначать это средство в дозировке 10-20 капель на ночь.
     Отдельно необходимо рассмотреть применение фенобарбитала в качестве снотворного средства. У старших детей и взрослых в последние годы отказываются от терапии этим препаратом, ввиду возникновения привыкания, подавления быстрого сна с феноменом «отдачи». Обратная картина представляется при использовании этого средства у младенцев. Уменьшение активного сна является онтогенетическим вектором у детей до года, а быстрое увеличение веса не позволяет развиться феномену привыкания. Поэтому фенобарбитал остается основным средством при тяжелых нарушениях сна у младенцев и назначается в дозе 1мг на 1 кг веса. Форма выпуска для детей – порошок, таблетки по 0,005 г. Следовательно, у детей до года можно использовать от ½ таблетки до 2 таблеток на прием.