ранее младенческое поведение, можно ли было быстро успокоить ребенка в первые месяцы жизни и каким образом это достигалось; мог ли ребенок успокоиться самостоятельно и каким образом это достигалось; возможность управления поведением запретом и разрешением у старших младенцев; каким был основной уровень активности, насколько регулярными были его сон, прогулки, кормление; насколько быстро младенец приспосабливался к новым стимулам;

реакция на стресс: на отсутствие родителей, на переезд в новую квартиру, на рождение нового ребенка.
     6. Тестирование.
     Его следует проводить в специальной комнате в присутствии одного или обоих родителей. Их присутствие важно не только для того, чтобы ребенок чувствовал себя комфортно на новом месте, но и для того, чтобы родители могли видеть, как он выполняет тестовые задания. Это имеет двойную ценность. Экзаменатор демонстрирует способность или неспособность выполнения заданий младенцем, помогая тем самым родителям придти к более реалистичному восприятию способностей своего ребенка. Родители являются свидетелями взаимодействия между своим малышом и посторонним взрослым человеком. Это, в том числе, научит лучшей коммуникации с ребенком и укажет пути, следуя которым, можно справляться с теми или иными поведенческими трудностями.
     Присутствие родителей в ситуации тестирования позволяет также младенческому психиатру наблюдать взаимодействие между родителями и ребенком. Количество заданий, которые необходимо выполнить ребенку зависит от методики, мотивации, состояния внимания и общего здоровья ребенка. По мнению ряда авторов и по нашему опыту достаточно 1-2 сессий длительностью 45-60 минут.
     Конкретный психологический тест выбирается исходя из его стандартизации на возможно большем количестве детей, простоты заданий и обработки. Ниже будет представлен перечень наиболее употребляемых младенческих тестов.
     7. Диагностические игры.
     Выделение этого этапа условно, так как игры могут входить в тестовые методики и даже при отсутствии их в тестах, необходимо, чтобы игра была представлена во время всего обследования. В диагностических играх принимают участие старшие младенцы (после 6-7 месячного возраста).
     По мнению ряда авторов, диагностические игры должны быть наименее структурированы, в том смысле, что ребенок может сам выбрать, что ему делать и как играть. С другой стороны, при такой постановке вопроса происходит значительная потеря времени. Мы в своей работе стараемся организовывать игры, постепенно выдавая ребенку новые игрушки. Игры, таким образом, строятся последовательно, от простых к сложным. Кроме того, важно, чтобы игрушки не были похожи на те, которыми ребенок играет дома, отличались оригинальностью. Попытаемся, используя выше представленный принцип, структурировать игровой материал.

Игры с маленькими предметами. Мы использовали скрепки и магнит, предлагая ребенку складывать на магнит рассыпанные скрепки. Необходим контроль над ребенком, чтобы он не отправил скрепку в рот. После окончания этой игры скрепки убираются.

Ролевые игры. В случае игр с идентичными ролями (ладушки, коза рогатая, телефон) ребенок просто подражает взрослому, неидентичные игры (телефон, прятки) предполагают наличие у младенца и взрослого своей роли, которую можно потом поменять. Для таких игр требуются два игрушечных телефона, а также стол и шкаф, за которыми можно прятаться.

Игры с исчезающими предметами. Куклы, части пирамидки должны накрываться платком или пеленкой. Можно также прятать куклу за спину или экран, оценивая обходные движения ребенка рукой. Для констатации исследовательского поведения требуются разобранная и собранная пирамидки.

Игры с куклами, изображающими семью и других людей, игрушечных зверей. Желательно иметь дом для кукол, посуду, одежду, пластилин. Важно, чтобы среди игрушечных коров, свиней, овец были устрашающие звери – лев или тигр, а также куклы, олицетворяющие авторитет или опасность (милиционер, пожарник). Кроме того, должны предлагаться ружья и набор врачебных инструментов.
     На основании игрового этапа исследования младенческий психиатр обычно в состоянии вынести заключение о внутренней жизни ребенка, его конфликтах, желаниях, страхах и их возможных истоках.
     8. Оценка родителей.
     А. Базовая оценка.
     При опросе родителей следует оценить следующие показатели: 1) психическое здоровье родителей; 2) самооценка родителей; 3) способность к адаптации; 4) демократическая или авторитарная, антидемократическая позиция; 5) готовность оказывать помощь.
     Оценка психического здоровья родителей может быть только приблизительной, относится ли отец или мать к группе психически здоровых людей, группе психически больных или к больным с пограничной нервно-психической патологией. Можно использовать стандартизированные опросники, оценивающие уровень психического здоровья (например, СDI-опросник, предлагаемый ВОЗ (1996)).
     Самооценку обычно можно выявить по некоторым «случайным» заявлениям родителей, когда или завышают свои способности и знания по уходу за ребенком или занижают их. Необходимо отметить, что именно «быстрые» оценки важны при психиатрическом обследовании родителей, потому что времени на стандартные тестовые процедуры для родителей, как правило, не остается. Вместе с тем, не исключается использование специальных тестов самооценки.
     Способность к адаптации можно оценить, расспросив родителей о том, как они преодолевали имевшиеся ранее трудности. Кто, например, из родителей укачивал не спавшего ночью первого ребенка, а кто не мог с этим справиться. Обычно родители достаточно подробно рассказывают об этом. Существуют много способов борьбы с трудностями, от полного отрицания проблемы до ее активной проработки. По мнению выше названных авторов, конечная оценка умения справляться с трудностями должна основываться в большей степени на эффективной стратегии борьбы с ними, чем конкретных применяемых видах защиты и механизмах борьбы.
     Оценить авторитарную, антидемократическую позицию можно, определив, кто в семье принимает решения. Некоторые семьи существуют в целиком авторитарном либо демократическом режиме, что, тем не менее, не отражается на характере отношений в семье.
     Готовность оказывать помощь, содействовать развитию состоит не только в способности поощрять, стимулировать ребенка. Родители могут воспитывать ребенка как несколько в отстраненной манере, как бы на расстоянии, так и навязчиво, чрезмерно поощряя его. Обе крайности нехороши, модель поведения родителей должна быть гибкой и стремиться к «золотой середине» в поощрении.
     Б. Оценка специфических способностей родителей.
     1) Способность родителей организовать поведение младенца.
     Такая способность особенно важна для младенцев раннего возраста, поскольку они особенно зависимы от своих матерей. Она состоит в умении сознательно или бессознательно изучить индивидуальные характеристики поведения своего ребенка и, используя это, иметь гармоничные материнско-детские отношения. Практически это означает, что мать «чувствует», в какой позе ее ребенку удобней спать, что способствует длительной заинтересованности ребенка, как его быстрее успокоить.
Способность организовывать поведение ребенка важна для родителей, имеющих аномальных детей, например глухих или слепых, детей с болезнью Дауна. Родители таких детей должны быть максимально чувствительны, чтобы использовать малейшую возможность в поведении ребенка для его стимуляции.
     2) Восприимчивость и пригодность, ухаживающих за ребенком лиц.
     По мнению Карла и Регины Майнд, хорошими родителями являются те, кто может верно оценить внутренние и внешние нужды ребенка и обеспечить его потребности соответственно развитию.
     Практически, из всех показателей «чувствительности» родителей, которые также можно назвать родительской обратной связью, удобно выделить несколько конкретных знаков, на которые мать или другой опекун должны отвечать.

«Эмоционально-положительный» крик, вокализируемый после 2-3 месячного возраста. Каждая мать должна четко дифференцировать знаки, отвечая на каждый соответствующим поведением.

Квалификация матерью некоторых жестов, появляющихся у детей ближе к годовалому возрасту, таких как «хочу играть с игрушкой, матерью», «не хочу играть с игрушкой, матерью» и жестов, заменяющих в это время крик-плач.
     Эмоциональное соответствие матери особенно важно в возрасте 8 месяцев, поскольку в этот период развивается система привязанности. Ребенок начинает испытывать любовь к тем, кто за ним ухаживает, и невозможно переоценить роль окружающих его людей в формировании этого чувства. При обследовании это проявляется в удовольствии родителей от совместного пребывания с ребенком, глубиной и диапазоном всех проявленных чувств, радостью родителей в ответ на возрастающую способность ребенка отвечать им.
     3) Реактивность поведения родителей.
     Реактивность означает быстрый ответ ухаживающего на выраженные ребенком потребности и желания. По сравнению с сенситивными, реактивными являются такие родители, которые выдают быстрые ответы на запросы ребенка. Отмечено, что такие быстрые ответы во 2-4 квартале первого года жизни соответствуют прочности привязанности к матери в дальнейшем.
     Реактивность родителей можно оценить, осведомившись об их ответных реакциях на крик-плач своего ребенка. Родители, незамедлительно реагирующие на различные виды крика-плача, обладают высокой реактивностью поведения.
     Вместе с тем, нет абсолютных данных, которые бы свидетельствовали о том, что быстрая реакция на нужды ребенка всегда лучше медленной. Более того, на наш взгляд, адекватность реакции является не менее важным показателем, чем ее быстрота.
     4) Стимуляция.
     Очевидно, что не только разнообразие окружающей среды является наиболее существенным условием для развития ребенка. Необходимо то место в окружающем, где ребенок чувствует себя в безопасности и может укрыться при появлении чего-то нового, незнакомого. Начиная с 8 месяца жизни, такое сочетание исследовательской деятельности и чувства безопасности становятся залогом успешного познавательного развития. В связи с этим, становится понятным, что интеллектуальное стимулирование наиболее эффективно, если его проводить в виде совместных игр ребенка и ухаживающих за ним лиц, или если оно заботливо структурируется кем-нибудь из его окружения. Это означает, что лучше всего изучить стимулирующую ценность домашней обстановки можно узнав, много ли родители и другие ухаживающие играют с ребенком, в чем состоят эти игры и насколько стимуляция соответствует возрасту. Немаловажно в этом плане оценить, понимают ли родители, когда следует активно принять участие в играх ребенка, когда поддержать его на расстоянии, а когда предоставить его самому себе.
     Стимуляция определяется как средство дать ребенку почувствовать, что он может сделать что-то сам. Следующее понятие – это способность и готовность ухаживающего лица обеспечить ребенку, по словам известного детского психолога Джерома Брунера, «общественную трибуну» для его учебных опытов. Брунер приводит пример, когда при игре в прятки, мать первая прячется, а затем обнаруживает себя, чтобы ребенок потом делал то же самое. Ранние игры, таким образом, рассчитаны на более пассивную роль младенца, в то время как в более поздних играх упор сделан на активное участие ребенка во всех взаимодействиях. Иллюстрацией данному тезису служит наблюдение, когда 17 младенцев в возрасте от 8 до 16 месяцев один раз в месяц проводили определенное количество игр вместе со своими матерями (игра «перекатывание мяча»). Когда наиболее младшие в выборке дети не могли вернуть мяч, матери проводили значительную часть времени (57%), привлекая внимание ребенка и делая остановки в игре (46%), для устранения помех, меняя положение ребенка.
     Насколько важными являются такие обоюдные игры для основного развития, демонстрирует тот факт, что эти дети в ситуации формального тестирования возвращают предметы экспериментатору в среднем на 1,7 месяца позднее, чем во время игры со своими матерями.
     Таким образом, приобретение умений у своих детей матери вызывают:

сначала сдерживая свободное разнообразие детского поведения (останавливая игру и привлекая внимание ребенка),

далее приближая их к новому навыку в его оптимальной форме (протягивая руки, наклоняясь вперед, поддерживая ребенка и т.д.).
     Очевидно, что специфические развивающие действия, которые матери выполняют, казалось бы, автоматически, изменяются по мере взросления ребенка и являются важнейшими показателями чувствительности матери, готовности стимулировать младенца, что должно быть частью оценки системы мать-ребенок.

     Для взрослых и детей старшего возраста психологическая оценка связывается обычно с процедурой психометрического тестирования. В случае детей первого года жизни такой подход, казалось бы, не очевиден. Понятно, что результаты выполнения заданий маленькими детьми зависят от того, голодны они или устали, хотят спать или у них режутся зубы. Ответы младенцев могут зависеть также от того, насколько комфортно они себя чувствуют в ситуации тестирования, получают ли они вознаграждение или нет, и, наконец, от того, кто производит тестирование. Вместе с тем, как и у взрослых, нет лучшего инструмента в качестве систематических процедур для наблюдения и описания поведения младенцев. Начиная с пятидесятых годов, предложены десятки различных шкал и тестов для оценки развития младенцев.
     Первая важнейшая проблема, с которой приходится сталкиваться при тестировании, это проблема достоверности младенческих тестов. На первый взгляд кажется, что использование стандартизированного подхода, признание той или иной группой психологов определенного теста как стандартного, использование громоздких шкал и измерений, суммирование результатов в форме числовых таблиц, решает дело. Однако, как указывают К. Майнд и Р. Майнд [1986], «несмотря на относительные достоинства отдельных младенческих тестов, в целом они – небезошибочны». Действительно, достоверность зависит от способности субъекта выдавать одинаковые ответы в течение определенного отрезка времени, что само по себе трудно выполнимо в случае детей первого года жизни.
     Согласно психометрической традиции, достоверностью считается постоянство оценок, получаемых теми же исследователями, когда они перепроверяют тест на других выборках (достоверность проверки-перепроверки) или, когда тест используется другими исследователями (достоверность между исследователями). Для этого важно, чтобы пункты теста были отчетливо сформулированы и, следовательно, иные исследователи, точно исполняя эти пункты, достигают высокой степени согласованности в своих оценках.
     Следующая проблема, по мнению Klaus Minde [1986], это проблема обоснованности младенческих тестов. Автор выделяет два типа обоснованности тестов: текущая обоснованность, выражающая степень, с которой результаты теста отражают текущий уровень развития ребенка, и обоснованность предсказания, выражающая степень, с которой текущие результаты теста предсказывают будущее развитие. Как указывалось выше, текущая обоснованность зависит не только от самих тестовых заданий, но и от квалификации исследователя, состояния и мотивации ребенка в момент тестирования. Клаус и Регина Майнд подчеркивают, что даже при бесспорности текущей обоснованности, сама по себе она не гарантирует предсказывающей обоснованности, приводя пример с тестами развития, когда постоянно обнаруживается отсутствие связи между ранними оценками интеллекта и теми же самыми оценками в позднем детстве. Только оценки, полученные у детей старше 18 месяцев, в некоторой степени предсказывали развитие интеллекта в более позднем возрасте. Поэтому существует позиция, что значения, полученные путем младенческих тестов, могут отражать лишь текущее состояние, не имея при этом существенного прогностического значения.
     Вместе с тем, отмечена более высокая обоснованность предсказания у аномальных детей (дети с синдромом Дауна, детским церебральным параличом). Такая картина может быть связана с тем, что стойкие нарушения имеют тенденцию плавно снижать тестовые характеристики.
     Следующая проблема, которая возникает при использовании тестов – это объем информации, получаемый с помощью тестирования. Очевидно, что суммарная оценка не может быть окончательной из-за сложности детского развития. Поэтому больше информации можно получить, используя различные подшкалы, оценивающие более ограниченные виды поведения ребенка.
     Подводя некоторый итог, названные авторы приходят к выводу, что чем больше пунктов в тесте предназначено для оценки проявлений младенческого развития, тем более уверенным может быть специалист в правильности своих оценок в данном возрастном периоде. Желательно, все же, использовать стандартизированные тесты, которые имеют лучшую достоверность и обоснованность. Кроме того, в этих тестах мало оценок выражено в цифрах, что облегчает работу исследователя. Только несколько тестов отвечают этим критериям и их количество не превышает 1/3 от известных в настоящее время.
     Самой большой группой младенческих тестов являются тесты развития. Особенностью этих тестов можно считать разбивку их на различные возрастные периоды, начиная с самого рождения. Ниже будут представлены методики широко используемые за рубежом и принятые в нашей стране.

     Тест отражает развитие ребенка от 1 до 42 месяцев [N. Bayley 1969,1993]. Он состоит из трех отдельных шкал. Шкала психического развития (ментальная шкала) оценивает ощущения и восприятия, память, доречевые и речевые способности, предпосылки абстрактного мышления. Шкала моторного развития оценивает движения простые и сложные, грубые и тонкие. Следующая шкала или поведенческий протокол объективирует социальные взаимодействия, интересы, эмоции, некоторые аспекты темперамента. Пункты оцениваются как исполненные и неисполненные. Время тестирования до 15 месяцев - 25-35 минут; после 15 месяцев – до 60 минут.
     Результатом тестирования является вычисление Индекса Ментального Развития (MDI) и индекса психомоторного развития (PDI). Шкалы психического и моторного развития содержат 274 пункта, протокол поведения ребенка – 30. Тест признан высоковалидным и хорошо стандартизированным. Первоначально стандартизация шкал проводилась на модели из 1262 детей, стандартизация поведенческого протокола на 791 ребенке. В 90-е годы была проведена повторная стандартизация теста.
     Тест Бэйли является результатом более чем 45-летних исследований по развитию и может считаться одним из лучших младенческих тестов.

     Этот тест был разработан для выявления детей с задержками развития от рождения до 6 лет. Он содержит шкалы грубой и тонкой моторики, речи и мышления, социальной адаптации. Из 105 пунктов 75 предназначены для детей до 3-х лет. Пункты оцениваются как «исполненные» и «неисполненные», «отказ от исполнения», «не было возможностей для исполнения». Обычно ребенок тестируется по 20 пунктам. Используется как прямое наблюдение, так и сведения, полученные от родителей. Результаты резюмируются в заключении. Дети, выполнившие все пункты, считаются развивающимися нормально. Если имеется один невыполненный пункт в какой-либо шкале, результат считается сомнительным, два невыполненных пункта ведут к диагностике аномального развития. Тестирование занимает около 30 минут и требует небольшой подготовки исследователя (в течение нескольких часов). В этом преимущество данного теста по сравнению с тестом Бэйли, который требует высшей психологической квалификации.
     Денверская оценочная методика была стандартизирована на 1036 нормальных детях в возрасте от 2-х недель до 6 лет, 816 из которых были дети до 3-х лет. Данные перепроверки теста и проверки его другими исследователями показывают хорошую достоверность и обоснованность методики.

     Тест является примером психометрической оценки развития ребенка на основании концепции Жана Пиаже. Он разработан для детей от рождения до 2-х лет и содержит 6 различных шкал. Первая оценивает развитие зрительного слежения и сосредоточения на объекте. Шкала 2 оценивает умение ребенка использовать разные средства для получения желаемого предмета. Шкала 3 разделена на 2 субшкалы, оценивающие вокальную и жестовую имитацию. Четвертая шкала позволяет оценить причинные действия. Шкала 5 – построение объектных связей в пространстве. Шкала 6 оценивает развитие отношений к объектам, например, при смене игрушки или роли в игре.
     В шкалах экспериментальные ситуации располагаются по мере усложнения. Определяются пять различных периодов развития: 0-3 месяца, 4-7 месяцев, 8-11 месяцев, 12-17 и 18-24 месяца. Тест состоит из 64 пунктов. Стандартизация методики производилась на двух группах детей: 65 и 84 младенца, что позволяет отнести тест к менее стандартизированным.
     Реже используемыми, вместе с тем хорошо стандартизированными, являются Профиль развития Alpern-Boll [1980] и Шкала ментального развития Griffiths [1954]. Первый тест предназначен для детей от рождения до 9 лет, содержит 186 пунктов, распределенных в 5 шкал. Это шкалы физического развития, социальная шкала, шкала коммуникации, способности к обучению и шкала «самопомощи». Тест определяет возраст развития согласно данным методики. Второй тест рассчитан на младенцев от 0 до 24 месяцев, содержит 260 пунктов, объединенных в 5 субшкал, в которые входят: локомоторная активность (глаза-руки, слух-рука), шкала развития речи, шкала исполнения заданий на тонкую моторику, персональная и социальная шкалы. Методика стандартизирована на 604 нормальных младенцах, оценивает интеллектуальный коэффициент ребенка и его возраст согласно данным теста.
     Из тестов субъективной оценки можно выделить KID-шкалу [J. Reuter, 1985]. Тест оценивает детей от 0 до 15 месяцев и содержит 252 пункта. Он включает шкалы: познания, движений, самообслуживания, общения и языковую шкалу. По каждой из шкал определяется условный возраст ребенка, согласно тесту, который сравнивается с паспортным возрастом. Недостатком данного теста, как и всех других субъективных методик, является отсутствие контакта ребенка с экспериментатором (мать в домашних условиях заполняет стандартный листок теста).
     Весьма огорчает то обстоятельство, что вышеприведенные, хорошо стандартизированные тесты мало применяются в нашей стране. Однако, ряд отечественных тестов, основанных на оригинальных концепциях развития, не уступают зарубежным аналогам.
     Тест «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» Г. В. Пантюхиной, К. Л. Печоры, Э. Л. Фрухт
     Тест разработан Г. В. Пантюхиной, К. Л. Печорой, Э. Л. Фрухт [1978]. В методике проводится сугубо качественная оценка развития ребенка без использования баллов. Тест разделен на 3 возрастные шкалы, в которых проводится диагностика нервно-психического развития детей 1-го, 2-го и 3-го года жизни. У детей первого года осуществляется проверка развития в следующих сферах: от 10 дней до 2,5-3 месяцев – развитие зрительных, слуховых ориентировочных и положительных эмоциональных реакций; от 2,5-3 до 5-6 месяцев – развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций, движений руки, подготовительных этапов активной речи (гуления); от 5-6 до 9-10 месяцев – развитие общих движений, действий с предметами, подготовительных этапов понимания и активной речи; от 9-10 до 12 месяцев – развитие общих движений, действий с предметами, понимания и активной речи.
     На 2-ом году жизни развитие проверяется по следующим линиям: 1) развитие понимания речи; 2) развитие активной речи; 3) сенсорное развитие; 4) развитие игры и действий с предметами; 5) развитие движений; 6) формирование навыков.
     На 3-м году жизни в развитии ребенка выделено 2 полугодия. В каждом из них намечаются следующие линии: в первом полугодии –1) активная речь, 2) игра, 3) конструктивная деятельность, 4) сенсорное развитие, 5) развитие движений, 6) развитие навыков; во втором полугодии – 1) активная речь, 2) игра, 3) изобразительная деятельность, 4) конструктивная деятельность, 5) сенсорное развитие, 6) навыки, 7) движения.
     За норму в тесте принято овладение умениями в пределах + 15 дней от проверяемого возраста. Недостатки теста: отсутствие количественных показателей развития, оценка многих навыков до 3-4 месяцев у ребенка производится в горизонтальном положении (возникают переходные состояния между бодрствованием и сном), неточности в технике инициации комплекса оживления.

     Тест с хорошо разработанной качественной и количественной оценкой данных. Тест включает 6 шкал: двигательного, эмоционального, сенсорного развития, шкалы действий с предметами, взаимодействия со взрослыми и собственной голосовой активности. В методике анализируются оценки, получаемые детьми за выполнение вошедших в схему проб, и определяется как контрольный уровень выполнения каждой пробы, контрольный уровень развития отдельных психических сфер, так и контрольный уровень психического развития в целом. Для каждой сферы вычисляется индекс ее развития (ИР), представлявший отношение действительного уровня ее развития к контрольному.
     Тест содержит 92 пункта.
     Достоинствами теста являются: основанность теста на ряде отечественных психологических концепций, в том числе теории М. И. Лисиной о развитии ребенка на первом году жизни как развитии деятельности; оценка комплекса оживления как важнейшего феномена первого года жизни с разработкой особого метода его исследования – ситуации «формального общения»; выделение в тесте пунктов, значимость которых подчеркивается и влияет на количественную оценку.
     Тест разработан в основном для диагностики задержек психомоторного развития, в связи с чем 10 баллами ограничена максимальная оценка сфер, что несколько усредняет индивидуальный профиль развития ребенка, отсекая лучшие показатели.
     Существенным недостатком теста является его стандартизация на группе из 20 детей. Несмотря на то, что достоверность теста была повышена в наших работах [Микиртумов Б.Е., Гречаный С.В., 1996; Кощавцев А. Г., 1998] на группах детей в 153 и 93 ребенка, тест следует относить к менее достоверным.

     Тест разработан известными российскими специалистами по нарушениям психомоторного развития детей первого года жизни Л. Т. Журбой, Е. М. Мастюковой совместно с Е. Д. Айнгорн (1981). Развитие в методике оценивается по 7 нервно-психическим показателям (динамическим функциям): коммуникабельность, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, асимметричный шейный тонический рефлекс, цепной симметричный рефлекс, сенсорные реакции. Кроме того, авторы предлагают оценивать уровень стигматизации, черепно-мозговую иннервацию и патологические движения, которые, хотя и не являются показателями развития, но помогают выявить группу детей с повышенным риском задержки развития. Помесячная количественная оценка у ребенка до года проводится на основе показателей, которые оцениваются по четырехбальной системе (оптимальное развитие функции – 3 балла, ее отсутствие – 0 баллов) с учетом динамики нормального возрастного развития. Оптимальная оценка по шкале возрастного развития соответствует 30 баллам.
     По мнению авторов, оценку 27-29 баллов на одном возрастном этапе в большинстве случаев можно расценивать как вариант возрастной нормы. При оценке 23-26 баллов детей относят к безусловной группе риска; оценка 13-22 балла четко свидетельствует о задержке развития; группу детей с оценкой ниже 13 баллов составляют больные с тяжелой общей задержкой развития в результате органического поражения центральной нервной системы.
     Апробация теста проводилась на группе в 500 детей, что позволяет отнести тест к более стандартизированным. Методика создавалась преимущественно для выявления задержек моторного развития, что необходимо в работе детского невропатолога. В этом состоит достоинство теста, но и недостаток – меньшая разработанность шкал психического развития.
     Рядом отечественных специалистов в области тестов развития [Э. Л. Фрухт с соавт., 1998] проведено исследование по сравнительному анализу шкал развития, как изложенных выше, так и не представленных в нашей работе. Авторы сделали вывод о правомочности существования каждой.

     Одна из компьютеризированных методик определения коэффициента нервно-психического развития младенца и ребенка раннего возраста [Г. В. Козловская, 1995]. Тест ГНОМ состоит из 12 подтестов (помесячных тестов) на каждый месяц жизни ребенка, для детей старше года, подтесты составлены с интервалом в три месяца жизни; для детей от двух до трех лет с интервалом в полгода. Подтесты состоят из 20 вопросов (заданий) о состоянии и развитии пяти основных нервно-психических функций: сенсорных, моторных, эмоционально-волевых, познавательных и поведенческих.
     Для обследования уровня созревания каждой функции предлагаются 4 задания. В сенсорной сфере тестируется зрительная, слуховая и тактильная чувствительности. Для определения состояния моторики тестируются четыре параметра этой функции: статика, кинетика, тонкая моторика и мимика. В эмоционально-волевой сфере исследуются: формирование и дифференцировка эмоциональных реакций, появление и характер эмоционального резонанса (способности воспринимать эмоциональное состояние других людей и адекватно на него реагировать), волевые реакции исследуются в двух качествах активной и пассивной произвольности.
     Познавательные функции тестируются по четырем позициям: речь, мышление, игра и внимание. Поведенческие функции состоят из двух разделов: биологического (пищевого поведения и динамики формирования навыков опрятности) и социального поведения, в каждом из которых по два задания.
     Тест ГНОМ позволяет распределить обследуемых детей по трем группам нервно-психического здоровья. Группа здоровых (нормальное нервно-психическое развитие) – показатель коэффициента психического (КПР) развития в пределах от 110 до 90 баллов. Группа риска (возникновения психической патологии) – показатель КПР в пределах 89-80 и все случаи сверхопережающего развития (КПР выше 111 баллов). По мнению автора теста, дети со сверхопережающим развитием также относятся к группе риска возникновения психических нарушений и нуждаются в особо щадящем, бережном режиме жизни и отношения к себе, чтобы сохранить развивающийся повышенный интеллектуальный потенциал. Группа патологии или нарушение нервно-психического развития – показатель КПР ниже 80, требует консультации специалистов: невропатолога, психоневролога или психиатра.
     Недостаток теста – двоичная оценка заданий «выполнено» или «не выполнено», затрудняющая квалификацию большого количества промежуточных случаев, концепция коэффициента психического развития, невелирующая гетерогенность развития по различным психическим линиям, в целом скрининговый характер теста.
     Следующей группой тестов являются тесты для новорожденных и детей первых месяцев жизни. К особенности этих тестов можно отнести ориентировку методик на возможно более успешное выполнение заданий. Примером таких тестов является Шкала Поведения новорожденных [Brazelton 1973,1975].

     Тест предназначен оценивать поведение и неврологический статус детей от 2 дней до 6 недель жизни. Методика состоит из 20 вызываемых рефлексов и движений, оцениваемых по 4-х бальной шкале. Кроме того, имеется 27 заданий с квалификацией движений, взаимодействия со взрослыми, статического контроля, реагирования на стресс. Оценка проводится по 9-бальной шкале, указывающей на 5 возможных типов поведения. Дополнительно отмечается, требовалась ли стимуляция для того или иного типа поведения.
     Тестирование занимает 20-30 минут и еще 10-15 минут для подсчета баллов по таблицам. В заключение ребенка относят или к группе риска или к группе нормы.
     Тестовую оценку должен проводить специалист, имеющий опыт работы с новорожденными.
     Последней группой младенческих тестов являются тесты, оценивающие темперамент ребенка. Этот метод сконцентрирован на индивидуальных различиях между младенцами вне зависимости от темпа психомоторного развития. Для примера мы приводим Исправленный Опросник по младенческому темпераменту [Carey & Mc Devit, 1978].

     Тест предназначен для скрининговых исследований у младенцев от 4 до 8 месяцев. Он состоит из 95 пунктов, оценивающих поведение по 6-бальной шкале. Тест содержит 9 категорий: активность, синхронность, доступность, приспособляемость, сенситивность (впечатлительность), настроение, постоянство, отвлекаемость, драчливость. Младенцы расцениваются как «довольно трудные» (асинхронные, игнорирующие общение), низкоадаптивные (сенситивные, реагирующие негативизмом), «легкие» (синхронные, доступные, адаптивные), «медленно реагирующие» (неактивные, тихие) и дети, относящиеся к промежуточным типу.

     Неврологическое обследование в науке о психическом здоровье младенцев гораздо более ценно, чем в психиатрии взрослых и старших детей. Поэтому неврологический осмотр должен быть достаточно длительным по времени, а в ряде случаев, предшествовать психолого-психиатрической оценке.
     С другой стороны, во время неврологического обследования необходимо использовать некоторые приемы для исключения искажения клинической картины и ошибочной трактовки состояния младенца. Они заключаются в следующем.

Максимально возможное избегание психомоторного беспокойства, которое приводит к повышению к выраженному повышению мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Крик и плач чаще всего ведут к отказу ребенка демонстрировать свои моторные навыки, такие как удерживание головки, повороты тела, манипуляции руками, ходьба с поддержкой.

Во время осмотра необходимо придавать вертикальное положение ребенку для продления его бодрствующего состояния. Сон или просоночные состояния способствуют снижению мышечного тонуса и сухожильных рефлексов и приводят к отказу от демонстрации двигательных навыков.

Желательно, чтобы при обследовании ребенок находился в хорошем настроении, улыбался. Для детей до полуторамесячного возраста важно стимулировать улыбку своей улыбкой, голосом, живой изменяющейся мимикой лица, движениями головы, так как известно, что ребенок в этом возрасте лучше реагирует на двигающиеся объекты.

У детей в возрасте от двух до семи месяцев, наоборот, предпочтительнее спокойное лицо исследователя, так как именно это способствует эмоциональной активизации ребенка, инициации контакта со взрослым посредством улыбок, вокализаций и повышения двигательной активности.

У младенцев в возрасте старше восьми месяцев, которые крайне насторожены к незнакомцам, по возможности, необходимо «подражать» поведению матери (в ответ на реакции младенца проявлять лицевую и голосовую экспрессию, в чем-то повторяющую «разговор» ребенка, производить определенную имитацию его движений и жестов), тогда негативной реакции на нового человека не наступает.

Наладить контакт с матерью, так как негативное отношение матери к врачу может предопределять негативную реакцию на него младенца.
     Оценка функции черепно-мозговых нервов в младенческом возрасте, кроме основной задачи, позволяет судить о младенческо-материнской привязанности:
     I пара – обонятельный нерв, ошибочно проверять функцию этого нерва с помощью ароматических веществ, как это принято у взрослых и более старших детей. Для оценки реакции на обонятельные стимулы необходимо провести небольшой эксперимент. На расстоянии 3-5 сантиметров от носа бодрствующего, лежащего на спине в кроватке ребенка закрепляется или подвешивается прокладка, смоченная молоком матери. Смоченная прокладка закрепляется с одной стороны, с другой стороны – чистая прокладка или прокладка, смоченная молоком другой женщины. Перед экспериментом голову ребенка осторожно поворачивают руками к каждой прокладке несколько раз. Показательным является время нахождения головы ребенка у той или иной прокладки. Дети предпочитают держать голову у прокладки, смоченной материнским молоком, что можно зарегистрировать секундомером.
     II, III, IV, VI пары – зрительный, глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы: проверяется форма, величина зрачков, зрачковые реакции на свет, наличие косоглазия (преходящее сходящееся косоглазие может иметь место в норме до 1,5-2-х месячного возраста), симптом Грефе (при взгляде вниз появление полоски склеры над зрачком), симптом «заходящего солнца». Движение глазных яблок у детей до 3-х недель жизни осуществляется посредством «саккады», то есть скачкообразных прослеживающих движений. Ребенок 2-3 дня жизни способен следить таким образом за движущимся лицеподобным стимулом в горизонтальной плоскости, несколько хуже – в вертикальной, прослеживание по кругу появляется позже. Лицеподобным стимулом может быть непосредственно лицо человека или искусственное изображение лица в полном масштабе. Хуже использовать игрушки с лицами, однако, игрушки красного цвета дают относительно удовлетворительное прослеживание. Кроме того, необходимо помнить, что у ребенка первого месяца жизни могут спонтанно в горизонтальном положении возникать фазы сна, в том числе фаза активного сна (особенно в первую неделю жизни), сопровождающаяся быстрыми движениями глазных яблок, и не расценивать такой феномен как патологический симптом – нистагм.
     VIII пара – слуховой и вестибулярный нервы. При резком звуке у новорожденного отмечается смыкание век. Младенцы старшего возраста реагируют на звук слуховым сосредоточением. Специалисты, занимающиеся проблемой слуха у маленьких детей, рекомендуют проводить так называемую «кастрюльную пробу», то есть при ударе по большому металлическому предмету, кастрюле у младенца должно возникать слуховое сосредоточение. Если реакция отсутствует, необходимо углубленное исследование слуха, такое как компьютерная аудиометрия.
     IX-X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Наблюдают за глотанием, синхронностью глотательных движений и дыхания. В отличие от взрослого, у новорожденного во время глотания дыхание не прерывается. Определяют также звучность голоса, рефлекс с мягкого неба.
     XI – добавочный нерв: производится осмотр грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Исследование необходимо производить при среднем положении головки.
     XII – подъязычный нерв: проверяют симметричность положения языка во рту, отсутствие гиперкинезов (лишних движений) в виде, например, высовывания языка вне акта кормления.
     При исследовании мышечного тонуса следует иметь в виду, что в первую неделю жизни у ребенка сохраняется некоторое повышение тонуса мышц-сгибателей. Типичной ошибкой является констатация гипертонуса (повышенного тонуса) у только что распеленатого ребенка. У большинства детей в этот период отмечаются «потягивания», напоминающие таковые у взрослых, сопровождающиеся изменением мышечного тонуса. Диагностика гипотонуса (пониженного тонуса) также должна быть весьма осторожной, так как у младенцев гипотонус бывает связан с довольно часто встречающимися переходными состояниями от сна к бодрствованию, о чем уже упоминалось выше.
     Внешний вид младенца при неврологическом исследовании имеет большое значение. Так, поза «лягушки» свидетельствует о снижении тонуса в верхних и нижних конечностях. Поза «легавой собаки» может указывать на гипотонус избирательно в верхних конечностях. Если одна ручка ребенка лежит рядом с туловищем, а другая активна, то это явный признак гипотонуса в менее активной конечности. Для определения более легких расстройств мышечного тонуса существенно использование пробы «с подвешиванием» ребенка. Младенец первых месяцев жизни располагается на ладони врача так, чтобы конечности свободно «свисали» вниз. При избирательном повышении или понижении тонуса в одной конечности она будет находиться несколько ниже или выше остальных.
     Исследование сухожильных рефлексов менее информативно, чем исследование мышечного тонуса. У детей до шести месяцев можно вызвать все рефлексы за исключением Ахилловых рефлексов. Однако часто вызвать рефлексы не удается, что отнюдь не означает их отсутствие. В этом случае необходимо полагаться на данные, полученные при исследовании мышечного тонуса. Некоторые клиницисты вместо неврологического молоточка используют перкуссию, что вполне допустимо при учете того, что вызванный с помощью пальца сухожильный рефлекс является повышенным по сравнению с рефлексом, вызванным обычным способом. При завершении исследования сухожильных рефлексов необходимо проверить наличие или отсутствие патологических стопных знаков, таких, как например, клонус стоп (при быстром тыльном сгибании стопы отмечаются ритмичные сокращения ее мышц), что свидетельствует о поражении у ребенка пирамидных путей.
     Отдельной частью неврологического обследования младенца является исследование так называемых безусловных рефлексов. Эти рефлексы у взрослых относятся к категории патологических. У детей до года они присутствуют в норме, однако, подвергаются обратному развитию в разное время, что позволяет констатировать задержку развития. Кроме того, наличие лабиринтно-тонического рефлекса (повышение тонуса мышц при укладывании на живот), шейно-тонического рефлекса (симметричный: при укладывании на спину повышается тонус мышц; асимметричный: при повороте головки младенца повышается тонус мышц-сгибателей конечностей с одноименной стороны) после трех-четырех месяцев важно в диагностике детского церебрального паралича.
     Малоинформативными для детей первого года жизни являются исследования чувствительности и координации движений. Проверка болевой чувствительности при вялых парезах и параличах имеет некоторое значение (наличие указывает на неполное поражение соответствующего нерва или сплетения), однако в большей степени приходится полагаться на оценку утраты движений. У детей после шести месяцев при лихорадке могут отмечаться менингиальные симптомы, такие как симптом Кернига (у ребенка, лежащего на спине с согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах ногой, при попытке разогнуть ногу, возникает резкое напряжение мышц), Брудзинского (наличие ригидности затылочных мышц)
     Младенцы первых месяцев жизни при менингитах реагируют скорее изменением общего состояния, менингиальные симптомы у них чаще всего отсутствуют. Поэтому важное место в диагностике инфекционных заболеваний нервной системы у них принадлежит инструментальным методам исследования (люмбальная пункция, нейросонография, компьютерная томография).