Многие проницательные педиатры и психологи прошлого полагали, что ключ к проблемам и заболеваниям ребенка в школьном и подростковом возрасте находится в раннем детстве. На сегодняшний день накоплено немало фактов, подтверждающих эту точку зрения.

РАЗВИТИЕ ТЕМПЕРАМЕНТА
ИСХОДЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
ИСХОД НАРУШЕНИЙ СНА И НАРУШЕНИЙ ПИТАНИЯ
РАЗВИТИЕ ПРИВЯЗАННОСТИ, РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ С КОЖНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

    
РАЗВИТИЕ ТЕМПЕРАМЕНТА

     Первое, с чего мы начинали каждую главу, это особенности темперамента. Остаются ли черты темперамента, отмечающиеся в младенческом возрасте, неизменными вплоть до взрослости? В целом, следует положительно ответить на этот вопрос.
     Особенности развития и наследования темперамента прослежены в Луизвильском исследовании близнецов в США, где обнаружено не только сохранение черт темперамента, но и высокая наследуемость трех характеристик темперамента: активность или пассивность, яркость или слабость эмоциональных реакций, открытость или замкнутость у 12-, 18- и 24-месячных детей. По мнению известного генетика поведения Р. Пломина [22] эти черты наследуются в 50% случаев. На основе легкого типа темперамента могут формироваться черты сангвиника. По-видимому, большинство «лежебок» «превращается» во флегматиков. Из детей с «трудным» типом темперамента может сформироваться взрослый как с холерическим, так и меланхолическим типом темперамента.

ИСХОДЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

     В последние годы появились работы, посвященных прогнозу поражений мозга ребенка, связанных с гипоксией и травмой во время беременности и родов.
     Вызывает интерес проводившийся в США национальный Коллаборационистский Перинатальный проект. Исследование начато в 60-е годы, задачей проекта было выявить долгосрочные медицинские, психиатрические и психосоциальные исходы детей, родившихся с перинатальной патологией. Комплексное тестирование проводилось в возрасте 7 и 23 года. Ученые [24] сравнили показатели психического и социального здоровья у детей основной группы, получавших лечение, с показателями детей из того же проекта не имевших существенного медицинского вмешательства, которые составили контрольную группу.
     Оказалось, что в возрасте 7 лет дети из основной группы имели более высокий уровень неврологических нарушений, отклоняющегося поведения и низкий уровень развития мышления и памяти. Различия между группами уменьшались к взрослому состоянию, однако, они сохранялись и даже увеличивались по показателям употребления наркотиков, антисоциальных установок и тревожных расстройств. Будучи взрослыми, обследуемые из основной группы демонстрировали большую социальную изоляцию, имели меньше друзей, чем обследуемые из контрольной группы. При исследовании были выделены так называемые «факторы защиты», которые предопределяли благополучные исходы к взрослому состоянию. Это факторы общего здоровья, успешности школьного обучения и семейных отношений (например, полная или неполная семья).
     Иными словами, если ребенок, перенесший Перинатальную энцефалопатию, воспитывался в полной семье, редко болел и хорошо успевал в школе (тип школы и класса соответствовал его способностям), то вероятность отклоняющегося поведения с употреблением наркотиков, плохой адаптации в среде сверстников, разнообразных страхов, навязчивых состояний, тиков у такого человека значительно уменьшается.
     Некоторые авторы считают [9], что показатели восприятия в пять-семь месяцев положительно связаны с развитием интеллекта в пять-семь лет. С показателями интеллекта в три года ученые нашли параллели со степенью реакции на новизну предъявляемых изображений (лицо и другие стимулы) при сопоставлении нового и знакомого у шести-, семи- и восьмимесячных детей. Следовательно, дети с симптомами тяжелого поражения ЦНС в 5-7 месяцев, задержкой психического развития с акцентом в сфере взаимодействия с предметами, в сенсорной (преимущественно зрительной) сфере составляют группу риска по развитию умственной отсталости и задержке психического развития в 6-7 лет.
     Перинатальное поражение мозга влияет на психосексуальное развитие, что показано в работах Б.Е. Микиртумова [5]. Из 74 матерей детей с ранней младенческой мастурбацией (см. словарь) у 60 отмечалось патологическое течение беременности и родов. У остальных детей причиной являлись нарушения структуры привязанности в семье.
     Справедливости ради, нужно отметить, что младенческая мастурбация достаточно редкий феномен как последствие раннего поражения мозга, гораздо чаще встречаются разнообразные нарушения речи (в последующем письменной), психомоторная расторможенность и эмоциональная лабильность. При достижении 7-8 лет у таких детей обычным являются трудности в приобретении школьных навыков (чтение, письмо, счет).
     Особый вариант нервно-психических расстройств развивается, если состояние матери во время беременности и родов не столь тяжелое, чтобы вызвать поражение мозга ребенка. По мнению А.И. Захарова [2], «угроза для жизни во время родов (стеснение, сдавление, боль, недостаток кислорода) способна вызвать ответные биохимические опосредованные реакции беспокойства, доходящие до градации безотчетного страха». В условиях «длительного безводного промежутка и нераскрытия шейки матки, например, возникает реальная угроза для жизни ребенка и испытываемый страх может надолго оставить свой след в психике. Это относится, прежде всего, к эмоционально чувствительным и впечатлительным детям с развитым впоследствии чувством Я». Страхи у них возникают «при любой потере безопасности в ситуации, напоминающей травмирующий родовой опыт» (С. 78). Автор считает, что этот механизм лежит в основе появления неврозов страха и навязчивых состояний в дошкольном возрасте. В соответствии с данной концепцией А.И. Захаровым выделена характерная «перинатальная» триада страхов темноты, одиночества и замкнутого пространства в младшем дошкольном возрасте (3-5 лет).
     Выделены факторы неблагоприятного прогноза Перинатальной энцефалопатии. Это – удушье во время родов (асфиксия, см. словарь), искусственная вентиляция легких, кровоизлияния в полости желудочков мозга и под его оболочки, синдром повышения внутричерепного давления и увеличения размеров черепа.

РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

     У недоношенных детей задержки развития на первом году жизни являются достаточно частым феноменом. Однако, не каждая задержка свидетельствует о болезни. Отмечается известная закономерность, когда недоношенные 35-36 недель к годовалому возрасту догоняют доношенных по своему развитию. Более «молодые» недоношенные (возраст гестации 30-34 недели), как правило, сохраняют свое отставание до 1,5-2 лет, когда приобретение навыков уже исчисляется не месяцами, а более длительными промежутками. Тем не менее, глубоко недоношенные дети - основной источник тяжелых нервно-психических нарушений. Достаточно привести данные о том, что около 60% детей с детским церебральным параличом, из контингента недоношенных детей.
     По данным некоторых исследователей исходами глубокой недоношенности являются: детский церебральный паралич (23,64%), умственная отсталость (4,9%,), эпилепсия (3,94%), некомпенсированная гидроцефалия (3,45%), расстройства речи (36,94%). Таким образом, по этим данным, более 70% недоношенных детей имеют нервно-психические нарушения в будущем, половина из которых тяжелые.
     Некоторые специалисты по исследованию психического развития недоношенных называют главным фактором нарушений в психике ребенка неблагоприятную обстановку в его семье. По мнению С. Голдберг [1] воздействия внутрисемейной природы имеют преимущественное значение в происхождении задержки психического развития у недоношенных, причем главными из них являются: 1) большое количество детей в семье; 2) низкий образовательный уровень родителей; 3) неблагополучие взаимоотношений в семье; 4) неправильный уход за ребенком. Он считает, что физические последствия недоношенности при наличии благоприятной социальной обстановки коррегируются к 6-10 годам.
     Подводя итог двум параграфам о прогнозе перинатальной энцефалопатии и недоношенности, приходится констатировать большой диапазон различных нервно-психических расстройств у этих детей в будущем. Вместе с тем, нужно еще раз подчеркнуть, что научные исследования оперируют вероятностными категориями и не исключена возможность того, что у вашего ребенка все окажется совсем по-другому.

ИСХОД НАРУШЕНИЙ СНА И НАРУШЕНИЙ ПИТАНИЯ

     Важным разделом данной главы является вопрос прогноза патологического пищевого поведения и патологического сна у младенцев.
     По мнению большинства авторов, серьезные проблемы с питанием прекращаются после 36 месяцев. Вместе с тем, при исследовании 750 детей в возрасте от рождения до полуторалетнего возраста, отмечено, что нарушения питания в первые месяцы жизни ведет к риску нарушений пищевого поведения в более старшем возрасте. У взрослых больных нервной анорексией (см. словарь) достаточно часто наблюдались нарушения питания в раннем детстве. Отмечено также, что у детей с пищевыми расстройствами в раннем детстве и в младшем школьном возрасте наблюдается более широкий спектр поведенческих нарушений (40% против 15% в исследуемой популяции).
     Расстройства сна в отличие от нарушений питания могут быть достаточно стойким феноменом. Существуют данные, что 17% детей с нарушениями сна в 1-3 года имеют их в 8 лет. Такие дети с трудом управляемы, имеют плохой аппетит и выглядят как дети с пониженным питанием. Это свидетельствует о том, что со временем расстройства сна часто сочетаются с другими видами патологии, и могут привести к невротическим и эмоциональным расстройствам.
     Кроме того, ночные двигательные стереотипии в раннем возрасте переходят на дневные часы, проявляясь сначала в виде тиков и других лишних движений, а далее, в младшем школьном возрасте, трансформируясь в навязчивые движения.

РАЗВИТИЕ ПРИВЯЗАННОСТИ, РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ С КОЖНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

     Особое место принадлежит вопросу влияния типов родительско-младенческой привязанности на последующее развитие.
     Общим принципом для понимания того, что не получают дети, имеющие ненадежный тип привязанности, является представление Эриксона [19] о чувствах доверия к окружающим и безопасности. Он считал, что эти чувства приобретаются при наличии надежной привязанности в раннем возрасте и необходимы для здорового психологического развития в дальнейшей жизни.
     Ряд исследований подтверждают, что дети с надежной привязанностью демонстрируют наиболее оптимальное развитие. Так, дети, которые были надежно привязаны к матери в возрасте год-полтора, были более общительными, проявляли догадливость в играх в двухлетнем возрасте, были более привлекательными как участники игры в отроческом возрасте, по сравнению с ненадежно привязанными детьми.
     В другом исследовании регистрировалось поведение детей, надежно привязанных к матери в 15 месяцев, когда они начинали посещать в 3,5 летнем возрасте детский сад. Оказалось, что эти дети часто занимали лидерские позиции в группе: они инициировали игровую активность, были чрезвычайно отзывчивы в отношении нужд и переживаний других детей и, в целом, были очень популярны среди ровесников. Их описали как любознательных, самостоятельных и энергичных детей. Если же дети в 15 месяцев имели ненадежную привязанность к матери, в детском саду демонстрировали социальную пассивность, нерешительность в привлечении других детей к игровой активности. Исследователи описали их как менее любопытных, менее последовательных в достижении цели. В возрасте от 4 до 5 лет дети из первой группы оставались более любознательными, чувствительными в отношении сверстников, менее зависимыми от взрослых, по сравнению со второй группой детей. В предподростковом возрасте надежно привязанные дети по-прежнему имели лучшие отношения с ровесниками, больше близких друзей, чем ненадежно привязанные дети [18].
     Вместе с тем, в последние годы появились работы, показывающие влияние на развитие в дошкольном и раннем школьном возрасте привязанностей к опекунам не родителям. Так, обнаружено, что надежно привязанные к профессиональным опекунам дети (персонал яслей) были более компетентны в общении со сверстниками, они более часто, чем ненадежно привязанные дети, проводили время в контактах с ними в социальных играх. «Надежность» привязанности к опекунам проявлялась у них также в негативном отношении к враждебности и агрессии и, позитивно, в отношении к комплексу игр с ровесниками и общительном поведении. Интересно отметить, что некоторые ученые [21] не находят связи между качеством привязанности как к матери, так и к отцу и поведением в младшей школе. Тогда как дети, надежно привязанные в раннем возрасте к профессиональным опекунам, показали больше независимости и ориентации на успех, чем их ненадежно привязанные к опекунам ровесники.
     Таким образом, оказывается, что привязанности являются достаточно стабильными во времени. Определенные качества привязанности, которые дети имели в младенчестве, демонстрируются в школьном возрасте и даже у взрослых в межличностных отношениях. Так в юности, отношения между молодыми людьми можно определить как надежные, двойственные и избегающие. Подобные отношения возникают между взрослыми детьми и их пожилыми родителями, что позволяет в некоторых случаях говорить об особой «взрослой» привязанности, которая также разделяется на три типа. В первом случае взрослые люди не вспоминают о своих престарелых родителях, что свидетельствует, по-видимому, о наличии избегающей привязанности в младенческом возрасте. Во втором случае взрослые вспоминают о своих родителях только тогда, когда они заболевают (не исключена амбивалентная привязанность в раннем детстве). В третьем случае взрослые люди имеют хорошие отношения с родителями и понимают их (безопасная, надежная привязанность в младенчестве).
     Многие специалисты в США в течение последних десятилетий начали диагностировать у детей с историей разлучения с родителями или плохого обращения в раннем детстве и отклоняющимся поведением в подростковом возрасте «расстройства привязанности». В настоящее время «реактивное расстройство привязанности» внесено в перечень психических и поведенческих расстройств в этой стране.
     Мальчики из этой категории детей чаще наркотизируются и алкоголизируются, агрессивны в отношении родственников, чаще демонстрируют мелкие правонарушения, чем подростки без родительской депривации (см. словарь).
     Прогностически позитивная картина отмечается у детей с экссудативно-катаральным диатезом. Лишь у небольшой части детей с диатезом развивается экзема и нейродермит. Во многих случаях детская экзема проходит к двум годам. Исход кожных заболеваний на первом году жизни зависит от переплетения множества факторов. Нельзя недооценивать выполнения рекомендаций врачей, диеты, выявления аллергенов.
     В заключении, необходимо отметить, что мы старались в каждом возрастном промежутке, при каждом расстройстве дать конкретные советы юной маме. Молодая мама должна знать, что простые приемы, элементарные медикаментозные воздействия сведут к минимуму все многочисленные расстройства, описанные в данной главе. Родители должны быть информированы о принципе раннего вмешательства, согласно которому, на каждый рубль по стимуляции ребенка, организации его сна и бодрствования, борьбе с проблемами на первом году жизни приходится сто рублей в его старшем возрасте. Лучше воспользоваться простыми рекомендациями психологов и врачей в младенчестве, чтобы в дошкольном, школьном и подростковом возрасте вашему ребенку не пришлось работать с логопедом, невропатологом, психиатром или дерматологом.