<<К списку статей

Синдром "Грусти рожениц" как адаптационное растройство на ранних этапах развития системы мать-дитя

Кощавцев А.Г., Мультановская В.Н., Лорер В.В.
Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова – 2007 - N 2. - С. 56 - 58.

     К спектру психических расстройств после родов относят: материнский блюз, послеродовую депрессию и послеродовой психоз (13, 15). Перечень послеродовых психических расстройств некоторые авторы также дополняют послеродовыми паническими расстройствами, послеродовыми обсессивно-компульсивными расстройствами и посттравматическим стрессовым расстройством.
     Синдром «грусти рожениц» проявляется с 3 по 6 день после рождения ребенка и длится от 2 до 6 недель. Для материнского блюза характерны сниженное настроение, психическая и физическая истощаемость, тревога, раздражительность, слезливость и расстройства сна. Некоторые авторы считают, что кроме этих симптомов важнейшим является яркая лабильность в эмоциональной сфере, ундулирующая от печали до повышенного настроения (17).
     В связи с различными подходами к диагностике синдрома грусти рожениц (блюз), отличаются показатели его распространенности. Так, Beck C.T. (13), Teissedre F., Chabroi H., (20) считают блюз преходящим феноменом, длящимся как несколько дней, так и несколько часов, который может затрагивать около 50-80% первородящих матерей. Большинство авторов полагают, тем не менее, что симптомы блюза должны персистировать в течение двух недель, поэтому распространенность расстройства составляет по подсчетам одних специалистов – 14% (16) и других исследователей 33,7-35% (18,22).
     В МКБ-10 не определена специальная рубрика для послеродовых депрессивных реакций (синдром «грусти рожениц»), однако существует категории депрессий легких (F32.0), послеродовых (F53.0) и невротических (F34.1). Критерии F32.0, по-видимому, наиболее близки к описываему симптомокомплексу. Предпочтительнее все же трактовка синдрома «грусти рожениц» в рамках варианта расстройств адаптации (F43.2), где выделяются тревожно-депрессивные и депрессивные реакции.
     Синдром грусти рожениц или послеродовой “blues” по ряду критериев можно отнести к реакциям нервно-психической адаптации. В первую очередь это обратимость расстройства, более 80 % (19) женщин преодолевает данную неглубокую депрессию в течение месяца после рождения ребенка. Во-вторых, это незначительная выраженность тревожно-депрессивной симптоматики, которая проявляется только в определенные периоды, когда мать предоставлена себе или при общении с отцом ребенка, при уходе за ребенком в режимные моменты.
     Общая задача адаптации сводится к сохранению морфо-функционального единства организма, высокого уровня его деятельности и обеспечение необходимых условий для достижения имеющихся потребностей (5). С эволюционной точки зрения, адаптация является процессом, ведущим к выживанию и репродукции, а также к приспособлению к условиям среды. Возникает некоторое противоречие в адаптационных реакциях женщины после родов: собственная адаптация или адаптация системы «Я-ребенок»? По-видимому, констелляция факторов, которая ведет к послеродовым блюзам, бессознательно у женщины соотносится с возможностями ее организма как психическими, так и физическими.
     Задачей работы, является сравнение поведения и личностного профиля у женщин с синдромом «грусти рожениц» и женщин с аффективной нормой с точки зрения общей теории адаптации.

     В исследовании участвовало 24 женщины основной группы в возрасте 25,6+6,1 лет с синдромом «грусти рожениц» (показатель депрессивности по опроснику Бека (3) выше 12 баллов). Группа сравнения состояла из 36 матерей без депрессии (показатель депрессивности ниже 12 баллов) в возрасте 26,7+5,5 лет. Исследование проводилось на базе отделения новорожденных детской городской больницы № 22 г. С.-Петербурга. Все матери тестировались и подвергались видеофильмированию во время кормления ребенка при поступлении на пост совместного пребывания в отделение патологии новорожденных детей (переводом из реанимации и поста интенсивной терапии, после улучшения состояния ребенка, 7-15 день жизни новорожденного). Проводилось сплошное срезовое исследование матерей на посту совместного пребывания, из которых создавалась основная группа и группа сравнения. Выборка была сформирована за 6 месяцев.
     Женщины подверглись комплексному психологическому тестированию по тестам: Индекс жизненного стиля (LSI) (4), Многофакторный личностный опросник Р. Кэттелла 16PF – версия С (1), Шкала семейного окружения (10). Оценивалось также копинг поведение этих женщин по копинг-тесту Лазаруса и методике «Индикатор копинг стратегий». Тест LSI предназначен для выявления профиля психологических защит, присущих индивиду. В прецентиллях вычисляется уровень показателя психологической защиты для отрицания, подавления, регрессии, компенсации, проекции, замещения, интеллектуализации и реактивного образования. Опросник 16PF состоит из 105 вопросов, на которые женщина давала ответы, выбирая из трех только один. Далее подсчитываются баллы по каждому из 16 личностных факторов. Опросник «Шкала семейного окружения» (ШСО) предназначен для оценки социального климата в семьях всех типов. ШСО измеряет показатели отношений между членами семьи (сплоченность, экспрессивность, конфликт), показатели личностного роста (независимость, ориентация на достижения, интеллектуально-культурная ориентация, ориентация на активный отдых, морально-нравственные аспекты) и показатели, управляющие семейной системой (организация, контроль).
     Копинг тест Лазаруса включает следующие субшкалы: конфронтативный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы и положительную переоценку своих действий. К неконструктивным типам совладающего поведения относят конфронтативный копинг, включающий решительные действия по изменению ситуации с враждебностью к окружающим, готовностью к риску; дистанцирование с мыслительной работой по отделению от ситуации и уменьшением ее значимости. К неконструктивным типам также относят бегство-избегание с когнитивными усилиями, направленными на бегство или избегание проблемы, а не на дистанцирование от нее. К конструктивным типам совладающего поведения относятся самоконтроль (усилия по регулированию своих чувств и действий), поиск социальной поддержки (поиск информационной, эмоциональной и поведенческой поддержки), принятие ответственности (идентификация своей роли в проблеме с попытками ее решения), планирование решения проблемы (анализ проблемы, усилия по изменению ситуации) и положительная переоценка (положительное осознание значения проблемы, включающее рост собственной личности и религиозный контекст).
     Методика «индикатор копинг-стратегий» содержит шкалы: разрешение проблем, поиск социальной поддержки и избегание проблем. В бальной оценке совладающее поведение имеет очень низкий уровень, низкий, средний и высокий уровень.
     Для микроанализа взаимодействия между матерью и ребенком мы использовали систему кодирования во время кормления по материалам видеозаписи (21). Система кодирования позволяет выделить специфические функциональные/дисфункциональные паттерны взаимодействия, а также проследить изменения самого процесса взаимодействия во время кормления. Система кодирования включает 41 шкалу, описывающую особенности поведения матери и ребенка во время кормления. Шкалы объединены в категории отдельно для матери и ребенка.

     Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета Statistica 5.
     Между основной и группой сравнения в описательной статистике отмечаются различия по фактору качества брачных отношений (Р=0,0002, р<0,005). Женщины из контрольной группы чаще были в зарегистрированном браке, тогда как матери с депрессивными реакциями могли быть в гражданском браке и не замужем. Оказалось, что из психологических защит, используемых матерями, достоверные различия отмечаются только по показателю отрицание (Р=0,0008, р<0,005), что свидетельствует о снижении напряженности психологических защит по этому показателю у женщин с синдромом «грусти рожениц». Из семейных показателей теста ШСО можно отметить тенденцию к недостоверному снижению всех показателей отношений между членами семьи, показателей личностного роста у женщин с синдромом «грусти рожениц». Статистическая тенденция обнаружена только по показателю экспрессивности (Р=0,09, р<0,1), свидетельствующему об обеднении эмоциональных отношений в семьях матерей с синдромом «грусти рожениц». Более четкие различия отмечаются в копинг-стратегиях. Оказывается, что у женщин без депрессивных реакций достоверно выше баллы по показателю дистанцирование (Р=0,015, р<0,05), следовательно они в большей степени осуществляют мыслительную работу по отделению от ситуации с уменьшением ее значимости, по сравнению с матерями с блюзом. Как известно, к неконструктивным типам относят бегство-избегание с когнитивными усилиями, направленными на бегство или избегание проблемы, а не на дистанцирование от нее, что в большей степени характерно для матерей с блюзом (Р=0,004, р<0,005). В меньшей степени для женщин с блюзом характерна положительная переоценка поведения (положительное осознание значения проблемы, включающее рост собственной личности и религиозный контекст) (Р=0,0023, р<0,005).
     При кластерном анализе в выборке женщин с блюзом и выделением 6 факторов в первую, самую большую группу, которую условно можно назвать семейно-личностной, входят 24 переменные. Это все факторы опросника Кэттелла (за исключением Q1), показатели сплоченность, экспрессивность, конфликт, независимость, ориентация на достижения, морально-нравственные аспекты и организация семьи опросника ШСО. Последний показатель в этом кластере – уровень депрессивности по шкале Бека. Второй кластер включает 5 переменных и его можно назвать психодинамическим, поскольку в него входят только показатели эго защиты (отрицание, регрессия, компенсация, замещение, реактивное образование). Третью группу показателей можно назвать социальной, поскольку в нее включены показатели уровня образования, брачных отношений, показатель активности в интеллектуально-культурной сферах, ориентации на активный отдых, контроля членами семьи друг друга опросника ШСО и фактор Q1 (социабельность) теста Кэтелла. В четвертый кластер входит только показатель возраста, в пятый – только показатель эго защиты подавление. Последняя, шестая группа включает две переменных: показатели защиты проекция и интеллектуализация.
     При кластерном анализе в группе сравнения (женщины без депрессии) составляющие психодинамической, социальной и шестой группы идентичны факторам основной группы. Однако показатели возраста и защиты подавление оказались в одном кластере, а семейно-личностная группа разделена на две подгруппы. Следовательно, внутригрупповые различия между матерями с блюзом и без него при этом виде анализа находятся среди семейно-личностных факторов и по показателю эго-защиты подавление. Учитывая, что психологические защиты отрицание и регрессия являются первичными типами реакции на психотравмирующую ситуацию и стресс (9), то эго-защита подавление приобретает самостоятельное значение как реагирование матерей с депрессивными реакциями. У матерей с нормальным фоном настроения зависимость отмечается между показателем депрессивности и тем, является ли женщина матерью-одиночкой, состоит ли она в браке, насколько в семье поощряется самоутверждение, независимость в принятии решений.
     При корреляционном анализе в основной группе и группе сравнения отмечается общая тенденция большинства связей с коэффициентом корреляции 0,4-0,6 при р<0,01. Однако связи психодинамических переменных в группе женщин с блюзом представлены в 2/3 от количества значимых связей, тогда как в группе сравнения в меньше половины корреляций. В группе контроля относительно больше значимых взаимных связей у семейно-личностных и социальных факторов.
     Итак, у женщин с синдромом «грусти рожениц» отмечается невротическая адаптация с относительно большим включением психодинамических механизмов по сравнению с социально-личностными, то есть реагированием посредством психологических защит, среди которых выделяется подавление. Эго-защиты отрицание и регрессия, которые включаются при психотравме и стрессе, функционируют как у женщин с депрессивными реакциями, так и без них. Однако регрессия у матерей с блюзом сопровождается потерей уверенности в себе, чувством вины. У матерей с аффективной нормой регрессию сопровождает эмоциональная лабильность и сброс чувств на безопасный объект. Подавление и отрицание у женщин с депрессивными реакциями создают порочный круг, поскольку, чем больше женщина ограничивает мысли, вызывающие тревогу, тем больше непонимания, игнорирования реальной ситуации с ее больным ребенком. Такой механизм отсутствует у женщин с нормальным фоном настроения. У матерей с блюзом, по-видимому, как залог их будущего выздоровления, отмечается наличие достаточно зрелой защиты компенсация, которая связана с высоким интеллектом, открытостью, большим уважением к морально-нравственным ценностям, неконфликтной обстановкой в семье. С другой стороны, именно у женщин без депрессивных реакций отмечается относительно большая связанность семейных факторов с психодинамическими и личностными, как бы относительно большая «встроенность» их в общую систему связей.
     Существует клинико-динамическое подтверждение компенсационного феномена, который при определенных условиях может перейти в копинг поведение. Наш опыт свидетельствует, что использование группы поддержки грудного вскармливания для женщин с депрессивными реакциями, где, поддерживая грудное кормление, врач устанавливает психотерапевтический альянс с матерью, успехи женщины по организации питания ребенка грудью, способствуют быстрой редукции переживаний, падению показателей тревожности-депрессивности. Это также зависит от интеллектуального и культурного уровня женщины, ее экстраверсии.
     Возвращаясь к теоретическим аспектам адаптации, необходимо отметить, что приспособленность женщины-матери, как приспособленность системы, входящей в состав другой системы (мать-ребенок) является результатом, во-первых, собственной приспособленности, во-вторых, плюс вклад в приспособленность всей системы. Из этого следует, что собственная приспособленность страдает, если неадекватной является приспособленность всей системы (5,11). О последнем варианте приспособленности можно судить, например, по качеству материнско-детских отношений при кормлении. В наших предыдущих исследованиях (2, 6) у матерей с блюзом отмечался профиль взаимодействия с увеличением асимметричных и формальных отношений.
     Для оценки взаимодействия в настоящей работе мы использовали методику (21), базирующуюся на представлении о функциональном характере пищевых расстройств у младенцев, возникающих вследствие нарушений в диаде «мать-ребенок». Способность ребенка подавать сигналы голода/сытости, с одной стороны, и способность матери воспринимать эти сигналы и адекватно отвечать на них, с другой, лежит в основе функциональных паттернов взаимодействия.
     Результаты оценки паттернов взаимодействия по материалам видеозаписи между матерями с блюзом и матерями без депрессии при дисперсионном анализе показали достоверные различия по показателю «принуждение» (Р=0,003, р<0,05) и статистическую тенденцию в частом использовании матерями с депрессивными реакциями вытирания, чрезмерной заботе о чистоте и опрятном виде ребенка (Р=0,058, р<0,1). Кроме того, у матерей с блюзом чаще отмечалась негативная оценка принятия пищи (Р=0,098, р<0,1), вводящая ребенка в заблуждение в отношении усилий по вскармливанию. Дети матерей с депрессивными реакциями достоверно чаще проявляли недостаточный интерес к принятию пищи, избегали кормление (Р=0,0038, р<0,05).
     Следовательно, матери с блюзом используют манеру жесткого «давления» на детей при кормлении, формально следуя указаниям из алгоритма по нормализации грудного вскармливания, тогда как матери с аффективной нормой применяют более гибкие модели поведения. С другой стороны, получив результат, они не подкрепляли его положительными эмоциями, вели себя амбивалентно. Cледствием такого стиля матери был недостаточный интерес к питанию младенца, поскольку мать провоцировала его на сильные двойственные эмоции.
     В исследованиях и обзорах, посвященных взаимодействию депрессивных матерей с детьми, указывается на уменьшение взглядов, прикосновений, имитаций, меньшего числа ответов, соответствующих поведению младенца (7,8,14). Мы считаем, что предпочтительнее качественно-количественная оценка, смысл которой заключается в опоре матерей с блюзом на формальные признаки благополучия ребенка в виде граммов прибавки веса, состояния кожи и слизистых, мнений врачей, медсестер, родственников, соседей по палате. Эти женщины демонстрируют крайне противоречивое поведение при кормлении ребенка, что приводит к избеганию малышом как ситуаций с принятием пищи, так и, по-видимому, других эмоционально значимых паттернов поведения в контакте с матерью.
     Итак, синдром грусти рожениц у женщин с точки зрения теории адаптации является примером срыва приспособленности в системе мать-дитя. Клиническая динамика развертывания и редукции данных депрессий вполне может являться иллюстрацией динамики общих закономерностей адаптационного процесса. У женщин с послеродовыми депрессивными реакциями отмечается невротическая адаптация с относительно большим включением психодинамических механизмов по сравнению с социально-личностными. У матерей с синдромом «грусти рожениц» наблюдается также нарушение индивидуально-личностных механизмов совладающего поведения, заключающееся в бегстве или избегании сложной ситуации с ребенком, а не на дистанцировании от нее. Такая модель приводит к амбивалентному поведению матери при взаимодействии с ребенком в режимные моменты (кормление), избеганию малышом ситуаций с принятием пищи, тенденции к отделению членов диады друг от друга. В системе мать-дитя при наличии синдрома «блюз» у женщины происходит, таким образом, формирование эгоистической адаптации ее членов вопреки адаптации всей системы «Я-ребенок».

     Батаршев А.В. Темперамент и характер: Психологическая диагностика. – М.: Владос-Пресс, 2001. – 336 с.
     Батуев А.С., Кощавцев А.Г., Иовлева Н.Н., Мультановская В.Н. Пограничные депрессивные состояния у женщин после родов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова – 2003 - N 10. – С.31-33
     Бек А., Раш А., Иго Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб. -2003. - 304 с.
     Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. и др. Индекс жизненного стиля. Методические рекомендации. – СПб. Изд-во СПб. Психоневрологического ин-та им. В.М. Бехтерева – 1999. – 48 с.
     Лекявичус Э. Элементы общей теории адаптации. – Вильнюс: «Мокслас», 1986. – 272 с.
     Микиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г., Гречаный С. В. Клиническая психиатрия раннего возраста. – СПб.: «Питер», 2001. – 256 с.
     Мухамедрахимов Р.Ж. Формы взаимодействия матери и младенца // Вопросы психологии. – 1994. - № 4. – С.13-20.
     Мухамедрахимов Р.Ж. Привязанность матерей и младенцев групп риска // Вопросы психологии. – 1998. - № 3. – С.18-33.
     Сотникова Ю.А. Специфика защитных механизмов у лиц, совершающих суицидные попытки // Социальная и клиническая психиатрия – т. 14 – вып. 13 – 2004 – С. 11-17.
     Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. – СПб.: Речь, 2003.- 336 с.
     Эшби У.Р. Конструкция мозга. – М.: Мир, 1964 – 411 с.
     Beck CT. Postpartum Depression: a metasynthesis. Qualitat. Health Res. 2002;12:453-472.
     Beck CT. Revision of the Postpartum Depression Predictors Inventory. J Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 2002;31:394-402.
     Field T.Infancy. Cambridge; Massachusetts. -1990.
     Granger A., Underwood M. Review of the role of progesterone in the management of postnatal mood disorders. Psychosom. Obstet. Gynaecol.  2001; 22(1):49-55.
     May Su et all. Maternity blues and Postnatal Depression in Low Risk Mothers. Hong Kong J. of Gynecology Obstet. and Midwifery 2000;1:40-46.
     Milne V. Postpartum depression makes headlines: celebrities talk about postpartum depression. Canadian Living.com. Accessed on April 13, 2006.
     Sakumoto K., Masamoto H., Kanazawa K. Post-partum maternity 'blues' as a reflection of newborn nursing care in Japan. Int. J. Gynaecol. Obstet.  2002; 78(1):25-30 
     Suri R, Burt VK, Altshuler LL, Zuckerbrow-Miller J, Fairbanks L. Fluvoxamine for postpartum depression. Am J Psychiatry. 2001;158:1739-1740.
     Teissedre F., Chabroi H. Edinburgh Postnatal Depression Scale Predicts Postnatal Depression.  Can. J. Psychiatry. 2004;49:51-54
     Weiss R., Wurmser H., Papousek M. (2001). System for the microanalytic description of mother-infant feeding interactions. Institute for Social Pediatric, University of Munich. Munich, Germany.
     Yamashita H.; Yoshida K. Screening and intervention for depressive mothers of new-born infants. Seishin Shinkeigaku Zasshi.  2003; 105(9):1129-35