<<К списку статей

Особенности неврологического состояния на первом году жизни у доношенных и недоношенных детей.

Васильева М. Ю., Иовлева Н. Н., Кощавцев А. Г.


     Перинатальный период – критический период в развитии ребенка.
     В настоящее время во всем мире чрезвычайную значимость имеют проблемы, связанные со здоровьем детей. Это обусловливает необходимость проведения мероприятий, направленных на снижение детской заболеваемости и инвалидности, сохранение и укрепление здоровья на всех этапах развития ребенка. Особое место занимают проблемы развития детей в перинатальном и грудном возрасте. Так, более шестидесяти процентов всех заболеваний нервной системы своими истоками уходят в перинатальный период. Опасность тяжелых невротических повреждений в это время значительно выше, чем в последующие десятилетия жизни человека, причем многие из них могут стать причиной тяжелых психосоматических нарушений, а также неполноценности интеллекта. Особую группу риска составляют недоношенные дети. В последние десятилетия, в результате совершенствования служб реанимации и интенсивной терапии, значительно повысился процент выживаемости недоношенных новорожденных. Однако более половины недоношенных детей в последствии страдают различными неврологическими заболеваниями, зачастую приводящими к инвалидности.
     Несмотря на общепризнанную важность неонатального и грудного периодов, эти этапы развития остаются недостаточно изученными, и существует множество нерешенных и спорных вопросов. Прежде всего, невыясненными остаются отличительные особенности развития нервной системы у недоношенных детей. Так согласно устоявшимся воззрениям развитие недоношенного ребенка повторяет развитие доношенного ребенка, но отстает на срок недоношенности. Однако современные данные о закономерностях развития мозга в раннем онтогенезе заставляют усомниться в этом положении. Так, известно, что развитие центральной нервной системы (ЦНС) находится под контролем генетической программы, но в то же время зависит от взаимодействия с внешней средой. При этом влияние внешних факторов может играть определяющую роль в критические периоды онтогенеза (Waddington, 1957).
     Согласно современным данным, последний триместр беременности следует отнести к критическим периодам онтогенеза. Это связано с тем, что в данный период происходят
     Качественные структурно-функциональные изменения организации ЦНС - обширный апоптоз нейронов и элиминация субпластинки (временной структуры опосредующей корково-подкорковые взаимодействия в мозге плода). Начало этого процесса приходится примерно на 28-ю неделю гестации и в основном он заканчивается к 38-40 неделе гестации. На последних сроках нормальной гестации происходит подготовка организма плода к родам. Явление получившие название интранатальная гибернация или снижение жизнедеятельности плода. Считается, что интранатальная гибернация связана с физиологической гипоксией и недостатком питательных веществ на последних сроках гестации. В организме матери также вырабатываются биологически активные вещества, которые проникают через плаценту, и вызывают состояние сниженной жизнедеятельности плода. За счет интранатальной гибернации у плода в период прохождения через родовые пути замедляется частота сердечных сокращений, ослабевают или прекращаются дыхательные движения, возрастает устойчивость к перинатальной гипоксии и травме мозга (по Скворцов, Ермоленко, 2003). Неблагоприятные факторы, к которым следует отнести и собственно преждевременные роды, могут нарушать эти генетически запрограммированные процессы.
     Роды являются мощным физиологическим стрессом и началом нового этапа развития, когда влияния факторов внешней среды имеют чрезвычайную важность. Сразу после рождения на ребенка обрушивается мощный поток совершенно новых воздействий от внешней и внутренней сред. Происходит резкое усиление гравитационных воздействий, резко увеличивается поток сенсорной информации, происходит переход на легочное дыхание и изменение системы кровообращения, осуществляется переход на питание через желудочно-кишечный тракт. И в первую неделю после родов происходит адаптация новорожденного к условиям внеутробной жизни.
     Можно выделить общие факторы недоношенных новорожденных, которые могут неблагоприятно влиять на преодоление стресса родов и дальнейшее развитие младенца. Это влияния неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде, так как в подавляющем большинстве беременностей, которые заканчиваются преждевременными родами, имеет место нарушения психофизиологической системы «мать-плацента-плод». Общая незрелость систем организма, определяемая по показателям веса и роста при рождении.А также организм плода не подготовлен к родовому стрессу. Кроме того, можно выделить частные факторы недоношенных новорожденных, влияние которых будет зависеть от этапа генетической программы на который пришлись преждевременные роды. Прежде всего, это нарушение запрограммированного пренатального апоптоза нейронов и элиминации субпластинки, незрелость нейрогуморальной системы регуляции, преждевременный переход на легочное дыхание и увеличение насыщенности крови кислородом, преждевременное увеличение потока сенсорной информации.
     В связи с представленными современными данными нейрофизиологии естественно предположить, что развитие ЦНС недоношенных новорожденных имеет качественные отличия от такового у доношенных младенцев.
     Задачи программы.
     1) Патронаж младенцев и их матерей, прошедших курс интенсивной терапии на отделении новорожденных детской городской больницы № 22, с целью оказания своевременной медицинской и психологической помощи в течение первых трех лет после рождения.
     2) Изучение особенностей нейрофизиологического и психического развития младенцев в зависимости от срока гестации на момент рождения (от 30 до 42 недель гестации).
     Методики программы. Осмотр младенца проводится при выписке из отделения новорожденных, а также на срезовых периодах 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 месяцы после рождения. По результатам осмотра родители получают рекомендации относительно проведения медикаментозных и не медикаментозных мероприятий.
     1. Неврологический патронаж на протяжении 1-го года после рождения. Для количественной оценки развития нервнопсихических функций используются «Метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка для раннего выявления задержки возрастного развития» (Журба Л. Т., Тимонина О.В., 2003).
     2. Электроэнцефалографическое обследование младенцев проводится с целью объективной оценки функционального состояния и нейрофизиологического развития мозга младенцев.
     3. Психологическое обследование проводится с целью более тонкой оценки психического развития младенцев и качества взаимодействий в диаде мать-дитя. Для количественной оценки психического развития младенца используется тест развития Беттелл («Battelle Development Inventory», LINC Associates, 1988). Оценка ранних этапов формирования родительско-детских отношений в паре «мать-младенец» осуществляться методом оценки психологического взаимодействия родителя и ребенка PCERA («The Parent-Child Early Relational Assessment»; Clark, 1985).
     Результаты программы
     За период с 2004 года в программе приняло участие более 300 младенцев. Были получены интересные новые данные об особенностях нейрофизиологического и психического развития недоношенных младенцев.

     Нерврологический статус.
     Развитие недоношенных нашей выборки детей является иллюстрацией «конфликта» и взаимодополнения «классической» неврологии и эволюционной неврологии. С одной стороны, значительная часть исследованных детей несет в себе неврологический дефект в виде вентрикуломегалии, расширения субарахноидальных пространств, межполушарной щели, что выявляется методами нейровизуализации. С другой - отмечается наличие разнообразной неврологической симптоматики, которая редуцируется к годовалому возрасту тем лучше, чем адекватней были отношения между матерью и ребенком, четкостью выполнения матерью рекомендаций невролога и психолога. Первое, по-видимому, определяет потенциальную уязвимость к неблагоприятным факторам, которые будут воздействовать на нервную систему в отдаленном будущем. Второе – компенсацию неврологических расстройств «здесь и сейчас» и на ближайшую перспективу.

     Психическое развитие
     В области личностно-социального развития, навыков адаптации и способностей к коммуникации недоношенные дети развиваются практически с такой же скоростью, как и доношенные дети в возрасте от 14 дней до 10 месяцев
     Анализ моторного развития у доношенных детей не выявил значимых различий темпов в периоды от 14 дней до 4,5 месяцев и от 4,5 до 6 месяцев. Это свидетельствует о том, что в этом возрастном диапазоне доношенные дети совершенствуют свои моторные навыки равномерно и поступательно. Скорость моторного развития значительно увеличивается у этих детей после 6 месяцев (р=0.001). У недоношенных младенцев обнаружено значимое увеличение скорости моторного развития в период от 4,5 до 6 месяцев. В следующий возрастной период от 6 до 10 месяцев эта скорость не изменяется.
     Сравнение недоношенных и доношенных детей показало, что в начальный возрастной период, до 4,5 месяцев, скорость моторного развития недоношенных детей значительно ниже таковой у доношенных (р<0,001). В дальнейшем увеличение скорости моторного развития недоношенных детей в период от 4,5 до 6 месяцев приводит к тому, что по уровню развития моторных навыков они практически догоняют доношенных детей. Однако в следующий возрастной период скорость моторного развития недоношенных детей вновь значимо уменьшается по сравнению с доношенными детьми (р=0.021).
     Схожие закономерности были выявлены при анализе скоростей когнитивного развития. Скорость когнитивного развития доношенных детей одинакова на протяжении первых двух возрастных периодов, после 6 месяцев она достоверно увеличивается (р=0.043). Скорость когнитивного развития недоношенных детей достоверно ниже скорости доношенных детей в период от 14 дн. до 4,5 месяцев, однако, она достоверно (р=0.0001) увеличивается в период от 4,5 до 6 месяцев. И в дальнейшем, достоверно не изменяется. За счет такого значительного увеличения скорости развития недоношенные дети к возрасту 6 месяцев достигают уровня когнитивных навыков доношенных детей, а затем вновь от них отстают.
     При анализе общего психического развития были подтверждены закономерности, полученные для моторного и когнитивного развития. Недоношенные дети развиваются значительно медленнее, чем доношенные, в период до 4,5 месяцев (р=0.01). Это выражается в отставании уровня их психического развития в возрасте 3,5 и 4,5 месяцев (р=0.003 и р=0.003 соответственно). В период от 4,5 до 6 месяцев скорость психического развития недоношенных детей достоверно увеличивается (р=0.001).и они практически достигают уровня доношенных детей. В период от 6 месяцев до 10 месяцев скорость развития недоношенных детей снижается. И в возрасте 8 месяцев они опять начинают отставать от доношенных детей. Таким образом результаты анализа темпов психомоторного развития по тесту Бетелл позволяют сделать вывод о существовании определенных закономерностей в развитии недоношенных детей первого года жизни:
     - Темпы развития доношенных и недоношенных младенцев значимо различаются.
     - Выявленные закономерности не соответствуют существующим представлениям о том, что развитие недоношенных младенцев повторяет таковое у доношенных детей, но отстает на срок недоношенности.


     Электроэнцефалографические данные.
     Проведено исследование биоэлектрической активности мозга у доношенных и недоношенных младенцев на протяжении 1-го года после рождения. Оценивались ЭЭГ зарегистрированные в трех функциональных состояниях: активированный (быстрый) сон, спокойный (медленный) сон и привлеченное внимание. Всего было обследовано более 200 младенцев, разделенных по сроку гестации на момент рождения на 6 групп: 1) 30 – 32, 2) 33 – 34, 3) 35 – 36, 4) 37 – 38, 5) 39 – 40, 6) 41 – 42 недели. Обследование младенцев проводилось на срезовых периодах 1-й, 3-й, 6-й, 9-й и 12-й месяцы постнатального онтогенеза.
     В течение первого месяца жизни состояние бодрствования составляет небольшой процент времени, поэтому исследовали ЭЭГ во время быстрого и медленного сна. Активированный сон занимает до 80 % всего времени сна младенцев 1-го месяца жизни. В группах недоношенных младенцев, родившихся на сроках 30 – 36 недель зарегистрирована большая мощность высокочастотных диапазонов 10 – 13,5 Гц и 14 – 30 Гц, однако различия не достигали уровня статистической достоверности (р < 0,15).Медленный сон занимает около 20 % всего времени сна младенцев этого возраста. Спектральный анализ выявил меньшую мощность низкочастотных биопотенциалов диапазонов 1 – 3,5 Гц и 4 – 5,5 Гц (р < 0,05) и большую мощность высокочастотных диапазонов 10 – 13,5 и 14 – 30 Гц (р < 0,05) у недоношенных младенцев по сравнению с доношенными детьми. На 3-м месяце постнатального онтогенеза исследовали три функциональных состояния: активированный и медленный сон, а также состояние бодрствования при привлеченном внимании. В состоянии активированного сна у недоношенных младенцев отмечалась меньшая мощность практически всего спектра диапазонов частот ЭЭГ, по сравнению с доношенными детьми (для низкочастотных диапазонов 1 – 3,5 Гц и 4 – 5,5 Гц - р < 0,05; для диапазонов 6 – 7,5 Гц, 8 – 9,5 Гц, 10 – 13,5 Гц, 14 – 30 Гц – р < 0,1). В состоянии медленного сна различия между группами доношенных и недоношенных детей менее выражены. В состоянии бодрствования при привлеченном внимании у недоношенных младенцев отмечалась достоверно меньшая мощность диапазонов 1 – 3,5 Гц, 4 – 5,5 Гц и 6 – 7,5 Гц (р < 0,05).
     Динамика становления биоэлектрической активности мозга оценивалась для функциональных состояний активированный сон, медленный сон и бодрствование при привлеченном внимании. Для недоношенных младенцев во время активированного сна вплоть до 3-х месяцев после рождения отмечается достоверное увеличение мощности низкочастотных диапазонов 1 – 3,5 Гц и 4 – 5,5 Гц. В интервале от 1 до 3 месяцев возрастает мощность высокочастотных биопотенциалов 14 – 30 Гц. У доношенных младенцев в период от 1-го до 3-х месяцев достоверно увеличивается мощность всего диапазона частот ЭЭГ (от 1 до 30 Гц). Динамика становления ЭЭГ во время бодрствования при привлеченном внимании свидетельствует о том, что основной прирост мощности частот в группе недоношенных младенцев отмечается на интервале 3-й – 6-й месяцы постнатального онтогенеза. Результаты спектрального анализа ЭЭГ в группе доношенных младенцев показывают более равномерное увеличение мощности частот ЭЭГ по сравнению с недоношенными детьми. Полученные данные позволяют заключить, что закономерности развития корково-подкорковых взаимодействий различаются у доношенных и недоношенных младенцев.
     Заключение
     В целом, результаты программы показывают, что психическое и нейрофизиологическое развитие недоношенных младенцев имеет свои закономерности, отличные от таковых у доношенных детей.