<<К списку статей

Общие принципы лечения судорожных состояний и эпелепсии детей до года

Видоизменено Кощавцевым А.Г. по "Эпелепсии и судорожные состояния у детей/Под ред. Темина П.А. - М.:Медецина, 1999. - 656с."

     Возникновение однократного судорожного пароксизма ставит перед врачем и родителями вопрос о дальнейшей тактике: назначать или нет противосудорожную терапию.
     По мнению большинства эпилептологов, назначать противосудорожную терапию после первого судорожного пароксизма не рекомендуется. Однократный судорожный приступ чаще всего возникает под влиянием таких факторов как лихорадка, метаболические нарушения (гипогликемия, гипергликемия, гипомагниемия, гипокальциемия), острая инфекция, отравление. Устранение данных факторов ведет к редукции приступов.
     Главным условием для назначения длительной противосудорожной терапии является наличие повторных стереотипных, спонтанно возникающих приступов (П.А.Темин, 1997). Выбор противосудорожного препарата относится исключительно к компетенции врача. Однако, почти не дискутируется вопрос о препарате 1-й очереди выбора при судорогах у новорожденных. Это – фенобарбитал.
     Вопрос о лечении фебрильных судорог заслуживает отдельного внимания.
     Лечение фебрильных судорог предусматривает терапию острого эпизода фебрильных судорог и тактику дальнейшего наблюдения и профилактических мероприятий.
     Острый впервые развившийся эпизод фебрильных судорог вызывает не только растерянность родителей, но и сомнения в выборе дальнейшего лечения у врачей. Однако, вне зависимости от точки зрения, которой придерживается врач в отношении тактики терапии, он должен обратить внимание родителей на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2-5% исходов в эпилепсию). Иными словами, родителей необходимо убедить, что вероятность перехода фебрильных судорог в эпилепсию в целом невелика. С другой стороны, необходимо указать на большую вероятность возникновения повторного эпизода фебрильных судорог. Поэтому родители должны знать приемы первой помощи ребенку с фебрильными судорогами.
     Рядом авторов (Fukuyma Y. et al., 1996) предложены специальные рекомендации для родителей по оказанию такой помощи:
     - не поддаваться панике, вести себя спокойно;
     - расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;
     - положить ребенка на спину и повернуть голову набок;
     - не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;
     - измерить температуру;
     - внимательно наблюдать за течением приступа;
     - не давать никаких лекарств или жидкостей через рот;
     - находиться рядом с ребенком до полного прекращения приступа.
     Фебрильные судороги, как правило, быстротечны и купируются самостоятельно. Вместе с тем эпилептологи предлагают в качестве основного препарата для лечения острого приступа фебрильных судорог использовать диазепам (седуксен, сибазон) в виде раствора для ректального введения в дозе 0,5 мг/кг.
     При использовании свечей ребенку в возрасте года ректально вводится одна свечка 0,005 г.
     Существует два подхода к профилактике фебрильных судорог. Более распространенный среди практикующих врачей способ лечения только фебрильного эпизода, основанный на том, что риск трансформации в эпилепсию невелик, а длительная терапия противосудорожными средствами не дает абсолютных гарантий в профилактике рецидивов. При этом способе используют жаропонижающие препараты и антиконвульсанты.
     Несмотря на то, что убедительных данных в научной литературе в отношении использования жаропонижающих средств нет (П.А.Темин, 1997), такое положение связано с применением большинством родителей стандартных доз антипиретиков, которые чаще всего мало влияют на высокую температуру, в лучшем случае снижая ее на непродолжительное время. Малосостоятельным в России оказалось использование как обычных, так и повышенных доз парацетамола, широко распространенного в странах Западной Европы и США.
     Поэтому препаратами выбора у ребенка, имевшего фебрильные судороги, при подъеме температуры являются хорошо знакомые россиянам аспирин и анальгин. Учитывая склонность детей, имевших в анамнезе фебрильные судороги, к развитию «запредельных» цифр повышенной температуры (39-40 градусов по Цельсию), необходимо назначение указанных жаропонижающих средств в 2-3 раза большей дозировке, чем рекомендуется по возрасту. Для ребенка в возрасте одного года это ? или ? целой взрослой таблетки анальгина или аспирина (0,5г). Оправдано назначение данных средств через 3-4 часа в самые критические в отношении лихорадки дни, что не приводит к развитию большинства осложнений антипиретиков, так как они описаны при их длительном использовании.
     К противосудорожным средствам, применяемым в качестве профилактического средства, относится ректальный диазепам. Раствор диазепама быстрее всасывается в кровь, в связи с чем быстрее достигается терапевтический эффект.
     Длительная терапия фебрильных судорог долгое время ассоциировалась с фенобарбиталом. Однако, в связи с крайне высокой частотой побочных эффектов при длительной терапии фенобарбиталом (20%), препаратом выбора стал вальпроат натрия. По своей эффективности предупреждать рецидивы фебрильных судорог вальпроат натрия не уступает фенобарбиталу, не оказывая при этом влияния на поведение и психомоторное развитие. Назначение препаратов вальпроевой кислоты должно осуществляться только врачем. Возможно назначение производных вальпроевой кислоты продленного действия (только на ночь) – орфирил ретард, депакин хроно.
     Отмена противосудорожной терапии является важнейшим вопросом при лечении пароксизмальных состояний у детей. Многие родители после нескольких месяцев терапии, при достижении ремиссии задают врачам вопрос о длительности лечения, но и, не особенно задумываясь, самостоятельно отменяют антиконвульсивную терапию. Такой подход совершенно недопустим, так как достигнутое врачом шаткое равновесие нарушается, и далее оказываются неэффективными не только использовавшиеся препараты, но и многие другие.
     Основными критериями отмены противосудорожной терапии является отсутствие пароксизмов и данные ЭЭГ-обследования в динамике.
     При длительной терапии фебрильных судорог отмена противосудорожного средства возможна в тех случаях, если в течение 2-3 лет отсутствуют любые пароксизмальные состояния. При большинстве доброкачественных эпилепсий отмена антиконвульсантов возможна чрез 2 года с момента прекращения приступов (П.А.Темин, 1997). Отмену длительной терапии следует проводить медленно, с постепенным уменьшением дозы препарата.
     При других вариантах эпилепсии, в том числе эпилепсии с инфантильными спазмами (синдром Веста), больные должны принимать противосудорожные средства пожизненно.

     Вопрос прогнозирования в современной младенческой психоневрологии является одной из сложных проблем. Вместе с тем, на сегодняшний момент накоплены многочисленные факты и данному вопросу посвящено значительное количество работ.
     В целом, судороги у ребенка первого года жизни могут рассматриваться как показатель неблагоприятного прогноза в отношении нервно-психического развития, трансформации судорог в эпилепсию. Особенно неблагоприятными считаются неонатальные судороги (первые четыре недели жизни), которые чаще всего появляются в первые 1-3 дня после рождения. Смертность при неонатальных судорогах составляет 10-15% детей.
     Смертность также высока при наличии у детей инфантильных спазмов и достигает 20% (O.Dulac et al., 1994).
     Кроме того, судороги первого года жизни имеют серьезный прогноз в отношении интеллектуальных и двигательных нарушений, которые в дальнейшем возникают у ребенка. Это касается детей, имевших инфантильные спазмы и неонатальные судороги.
     Так, у многих детей с неонатальными судорогами наблюдается задержка нервно-психического развития – 19-31%, детские церебральные параличи – 9-31%, развитие эпилепсии – 4-20% (П.А.Темин, 1997). По другим данным (J.Aicardi, 1986), дети с неонатальными судорогами имеют риск развития детского церебрального паралича, в 55-70 раз превышающий риск у детей, не страдавших неонатальными судорогами, риск возникновения эпилепсии в 18 раз, риск задержки психического развития в 5,3 раза выше, чем в общей популяции.
     Прогноз при младенческих спазмах достаточно серьезен. У 1/3-1/2 части детей развивается детский церебральный паралич, у 28% детей отмечаются проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности или аутистические нарушения (R.Riikonen et al.). Младенцы с инфантильными спазмами статистически чаще, чем в популяции имеют микроцефалию или гидроцефалию (H.Rantal et al.,1996).
     Прогноз при фебрильных судорогах в целом благоприятен. Прогноз при частых повторных фебрильных судорогах также относительно благоприятен, однако отмечается достаточно высокий риск дальнейших судорог без повышения температуры (21%). Коэффициент интеллекта у детей в возрасте 7 лет с фебрильными судорогами не отличался от такового у их здоровых сверстников (F.Knudsen et al.,1996). Вместе с тем, другие авторы (K.Nelson.,J.Ellenberg 1978) отмечают, что если снижение интеллекта наблюдалось до момента дебюта фебрильных судорог, то данный показатель у детей с фебрильными судорогами может быть ниже возрастной нормы.