<<К списку статей

ПОГРАНИЧНЫЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ РОДОВ

А.С. БАТУЕВ, А.Г. КОЩАВЦЕВ, В.Н. МУЛЬТАНОВСКАЯ, Н.Н. ИОВЛЕВА
Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова – 2003 - N 10. - С. 31 - 35.

     Послеродовые психические расстройства издавна привлекали внимание исследователей. В конце XIX века такие нарушения регистрировались в 0,14% случаев всех родов, а в первой половине XX века – в 0,33%. В течение последнего столетия психопатологическая симптоматика послеродовых расстройств, также как и других психических заболеваний, подверглась патоморфозу. Если в конце XIX века в структуре таких расстройств доминировали эндогенные психические заболевания – маниакально-депрессивный психоз и шизофрения, которые составляли 2/3 всех случаев, то уже в первой половине XX столетия отмечается увеличение числа послеродовых депрессий [10]. В дальнейшем, наряду с тенденцией к увеличению частоты послеродовых расстройств наблюдается уменьшение их тяжести. В настоящее время в структуре расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин, 60% составляют послеродовые депрессии [9]. Частота послеродовой депрессии различной глубины у рожениц колеблется от 2 до 5% всех родов, а по некоторым данным – до 10% [3].
     Основным психопатологическим феноменом в структуре послеродовых психических расстройств в настоящее время являются пограничные аффективные нарушения.
     По данным некоторых авторов [12,14] до 1/3 матерей, поступающих по состоянию здоровья ребенка после родов в специализированные больницы, имеют неглубокие депрессивные состояния. Такая депрессия, связанная с переживаниями в отношении жизни и здоровья новорожденного, уменьшается по мере улучшения его состояния и в большинстве случаев исчезает к месячному возрасту ребенка.
     Что касается причины послеродовых психических расстройств, то в этом отношении заслуживает внимания точка зрения Курта Шнайдера, который считал, что заболевание развивается вследствие взаимодействия внешних и внутренних факторов: «сомато-сексуального недоразвития, неблагоприятной семейной обстановки, эндокринно-вегетативной и эмоционально-инстинктивной дисциркуляции». Иными словами, послеродовые психические расстройства имеют эндореактивный генез. Причем роль реактивной составляющей, учитывая «размывание» института брака, функционирование учреждений по выхаживанию нездоровых и недоношенных детей, со временем возрастает.
     Первым в ряду пограничных депрессивных расстройств обычно описывается синдром грусти рожениц, известный в англо-американской литературе под названием «maternity blues» (синдром «блюза»). Переживания женщин при нем напоминают чувства легкой грусти, печали, которое человек испытывает при прослушивании минорной музыки. В отличие от эндогенной депрессии, женщина доступна противоположным эмоциям, однако, также как и при глубокой депрессии присутствуют соматовегетативные расстройства. Отмечено, что женщины с рассматриваемым синдромом способны успокаиваться, если рядом находится человек, который может выслушать, подбодрить, вне зависимости от того соседка это по палате или чуткая медсестра. Особенностью синдрома грусти рожениц у некоторых женщин является наличие механизма своего рода психологической защиты, блокирующего неприемлемое для личности поведение. Так, описана форма скрытой тревожности, которая называется «неадекватное спокойствие» [8]. Иногда женщина с синдромом грусти рожениц выглядит чрезмерно спокойной, а при психологическом тестировании регистрируются высокие уровни тревожности и депрессивности.
     Чаще, чем синдром грусти у рожениц, встречаются неглубокие тревожные и ажитированные депрессии.
     Тревожная депрессия с классическим неопределенным беспокойством у молодых матерей превращается в переживание ожидания чего-то худшего, что произойдет с ее ребенком, кроме того, что он уже находится в реанимационной палате, палате интенсивной терапии. По мере улучшения состояния ребенка, при допуске матери к нему для ухода, возникает нерешительность, неуверенность в правильности своих действий, ненужная суета, когда врачи и медсестры «атакуются» бесчисленными вопросами по поводу ребенка.
     Ажитированная депрессия, как известно, относится к смешанным состояниям, когда депрессивные и маниакальные проявления сосуществуют одновременно. На фоне печального настроения у матерей наблюдается «речевой напор» и повышенная двигательная активность. В отличие от тревожной депрессии матери не задают вопросы персоналу, а комментируют действия окружающих. Отмечается нарочито громкий разговор со своим ребенком. В палате, где находится такая мать, звучит музыка, постоянно идут беседы.
     В МКБ-10 не определена специальная рубрика для послеродовых пограничных депрессивных состояний, однако существует категории депрессий легких (F32.0), послеродовых (F53.0) и невротических (F34.1). Критерии F32.0, по-видимому, наиболее близки к описываемым симптомокомплексам.
     При всех вариантах пограничных депрессий показателем тяжести состояния является наличие расстройств деятельности (поведения) матери по уходу за новорожденным [15]. Мать «не успевает» его переодеть или накормить к определенной процедуре в больнице или к обходу врача. Ей не удается наладить и режим грудного кормления.
     К внешним причинам пограничных депрессивных расстройств относят низкую семейную поддержку, особенно со стороны мужа (более высокая вероятность расстройств у матерей-одиночек), отсутствие в период беременности такой особой психологической категории как семейное счастье [13, 15, 16]. Имеет значение тяжесть состояния ребенка и проблемы в уходе за ним. Из других факторов могут быть отмечены возраст матери, неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез, наличие у матери тревожных и гипотимных черт характера, низкой самооценки. Склонность к депрессивному реагированию связана также с сенситивными и астено-невротическими личностными чертами [4].
     Цель нашего исследования состояла в уточнении клинической структуры послеродовых пограничных депрессивных расстройств у матерей и влияния некоторых социально-личностных факторов на их развитие, а также психотерапии.

     Исследование сотрудников Центра «Психофизиология матери и ребенка» СПбГУ проводилось на базе отделения патологии новорожденных Детской городской больницы № 22 Санкт-Петербурга. При поступлении в больницу ребенка направляют в зависимости от степени тяжести заболевания в реанимацию новорожденных или на пост интенсивной терапии. Матери на этом этапе позволяется эпизодически ухаживать за своим ребенком, в некоторых случаях кормить его. На втором этапе детей переводят в блок совместного пребывания с матерью. Именно здесь психологическая и психотерапевтическая поддержка матери, налаживание грудного вскармливания являются важными. Матери, находившиеся с детьми в блоке совместного пребывания, вошли в исследование. Проводилось как сплошное скрининговое исследование матерей (показатели тревожности и депрессивности по тестам), так и углубленное исследование тех матерей, которые пожелали войти в группу поддержки грудного вскармливания. Матери из последней группы вошли в психотерапевтическую программу. Применялась одинаковая для всех матерей индивидуальная психотерапия с использованием рациональных техник, техник положительного примера, видеообратной связи (подробнее см. [6]). Психофармакологического лечения женщины не получали.
     Наблюдали и обследовали 115 матерей, которые составили основную группу и 3 контрольных. В основную группу вошли 19 матерей с пограничными послеродовыми депрессиями. Синдром грусти рожениц имел место у 4 женщин, тревожная депрессия – у 10 и ажитированная депрессия – у 5.
     I-я контрольная группа состояла из 23 матерей, которые страдали пограничными аффективными расстройствами, но не участвовали в программе поддержки грудного вскармливания и не подвергались психотерапии.
     II-я контрольная группа состояла из 33 матерей без депрессии, но участвовавших в программе поддержки грудного грудного вскармливания.
     III-я контрольная группа состояла из 40 матерей без депрессии, успешно кормивших новорожденных, которым вообще не требовалась психотерапевтическая помощь и они, соответственно, не входили в психотерапевтические группы.
     Все матери тестировались с определением уровней личностной и ситуативной тревожности по Спилбергеру, 1-й раз при поступлении на пост совместного пребывания в отделение патологии новорожденных детей (переводом из реанимации и поста интенсивной терапии, после улучшения состояния ребенка, 7-15 день жизни новорожденного), и 2-й раз через неделю после первого тестирования. Депрессивной тревожностью мы считали показатель выше 45 баллов, хотя бы при одном исследовании. Матери из основной группы тестировались по шкале депрессии Бека, степень выраженности которой градуируется следующим образом: ниже 12 баллов – отсутствие депрессии, 12-20 баллов – легкая депрессия, 20-30 умеренная депрессивное состояние, свыше 30 баллов – выраженная депрессия.
     Из социально-личностных показателей мы учитывали возраст женщины на момент родов, уровень ее образования, количество предшествующих беременностей и родов, и характер брачных отношений (мать-одиночка, не регистрированный брак, регистрированный брак).
     Показателем деятельности считался показатель качества материнско-детских отношений при кормлении ребенка. Типы взаимодействия матери и ребенка оценивались по материалам видеозаписи в соответствии с модифицированной нами методикой Фогеля с соавт. [11].

     Возраст матерей основной группы был 25,26+2,20. Он не отличался достоверно от возраста матерей из контрольных групп. С не высокой степенью достоверности, различались показатели образования матерей из основной группы и контрольных - без пограничной послеродовой депрессии (р=0,07; р<0,1). Женщины с депрессией чаще имели высшее образование, а матери без депрессии - среднее.
     Основным высоко достоверным показателем различий между группами был показатель тревожности (р<0,05). Так, средний показатель соотношения личностной и ситуативной тревожности в основной группе матерей был при первом тестировании 48/46, при втором 45/41 балл. В I-ой контрольной группе матерей соответственно 48/46 и 44/41 балл; во II-ой контрольной группе 36/33 и 32/30; в III-ей контрольной группе 36/33 и 34/31 соответственно. Таким образом, показатели личностной и ситуационной тревожности у депрессивных матерей были выше в среднем на 10-13 баллов.
     Из 19 матерей основной группы у 14 женщин отмечались высокие показатели депрессивности по шкале Бека (16,4+3,3 балла). Оценки по шкалам теста Бека различались у матерей с депрессией и без депрессии, вошедших в программу поддержки грудного вскармливания. Так у депрессивных матерей в 3 раза чаще отмечались идеи самообвинения, раздражительность, в 2 раза чаще: падение работоспособности, снижение аппетита, соматические расстройства, падение интереса к своему внешнему виду, трудности при принятии решений.
     Особое внимание обращалось нами на поведение (деятельность) матери в процессе материнско-детских отношений при кормлении. Кроме гармонии и дисгармонии взаимодействия по Фогелю, в поведении ряда матерей были отмечены черты, которые позволили отнести их к одному из 4 типов – симметричному, асимметричному, формальному или дисгармоничному.
     Симметричный, реципрокный тип материнско-детского взаимодействия в режимные моменты (например, кормление) характеризуется координацией и точностью действий обоих партнеров в диаде. Каждое новое поведенческое приобретение является результатом непрерывного обмена двигательных, эмоциональных и других схем между двумя партнерами. Такое взаимодействие сравнивают с «неуловимым балетом», в котором у каждого члена диады своя роль. В этом стиле взаимодействия имеет значение поочередная смена активности и пассивности партнеров.
     Асимметричный, монополярный тип общения характеризуется тем, что один из партнеров является лидером, тогда как второй ведомым. Если подобную функцию выполняет мать, то взаимодействие можно назвать монополярным материнским. Мать жестко регламентирует режимные мероприятия ребенка по минутам и часам, не считаясь с его потребностями, типом темперамента. В случае, когда ребенок манипулирует матерью, когда она ничего не может противопоставить его аномальному поведению, взаимодействие можно назвать монополярным детским. Пример: отказ ребенка от груди при наличии молока, стремление любой ценой получить рожок. Мать сразу же уступает ребенку, заявляя, что не выносит беспокойства ребенка, что не может смотреть, как тот «остается голодным».
     Формальный тип отмечается в том случае, когда мать выполняет рекомендации врачей, медсестер, прислушивается ко всем советам родственников, общаясь с ребенком, однако крайне сухо, неэмоционально, «механически».
     Дисгармоничный, некоординированный тип определяется тогда, когда один из двух партнеров активно пытается вовлечь второго в действия, в то время как второй вовлечен в другую активность. Не существует взаимной координации между двумя участниками. Пример дисгармоничного общения – ребенок рассматривает лампочку, зевает, игнорируя попытки матери дать ему рожок или грудь.
     Между матерями с депрессией (основная группа) и матерями без депрессии (2-я контрольная группа), принявшими участие в программе поддержки грудного кормления отмечались достоверные различия по показателю особенностей деятельности по уходу за ребенком (см.таблицу). Матери без депрессии демонстрировали чаще реципрокный или асимметричные стили взаимодействия, тогда как матери с пограничными аффективными расстройствами в 2/3 случаев ухаживали за детьми аналогично здоровым матерям, а в 1/3 использовали формальный тип взаимодействия, тогда как среди матерей без депрессии подобный стиль взаимодействия отмечается только в 1/11 части случаев. Такая женщина выполняет все рекомендации персонала, не «фильтруя» их под потребности своего малыша. Отсутствие эмоциональной, вовлеченной заботы ведет к фальши в материнско-детских отношениях, что ощущается ребенком и приводит к отказу от грудного кормления, более частых приступах колики у этих малышей.
     Были найдены различия и по социальным показателям у матерей основной группы, в отличие от матерей с пограничными депрессивными расстройствами, не принимавших участия в психотерапевтической программе. Женщины основной группы чаще имели первые роды и не регистрированный брак. При сравнении выборочных вероятностей показателей в I-й контрольной группе матерей методом главных компонент с выделением двух факторов и Varimax-ротацией была установлена обратная корреляция между показателями тревожности и показателем характера брачных отношений. Чем выше был уровень брачных отношений, тем более низкими оказывались показатели личностной и ситуационной тревожности при первом тестировании. У матерей основной группы при анализе такие корреляции отсутствуют. Из этого следует, что матери с пограничной послеродовой депрессией, имеющие поддержку в семье, не спешат воспользоваться услугами психотерапевтов, а обращающиеся за такой помощью, вероятно, восполняют таким образом недостаток опыта и семейной поддержки.
     При сравнении выборочных вероятностей показателей методом главных компонент с выделением двух факторов и Varimax-ротацией в группах матерей без депрессии (II-я и III-я контрольные группы) было отмечено взаимовлияние социальных показателей (меньшее у матерей, подвергшихся вмешательству) и показателей тревожности, а личностные и социальные показатели между собой не коррелировали.
     Позитивными оказались результаты вмешательства по программе поддержки грудного кормления у матерей без депрессии, чего не произошло с депрессивными матерями. По-видимому, у матерей с пограничными депрессивными расстройствами вследствие психотерапевтического вмешательства их более полная компенсация достигается при наличии семьи, заботливого мужа и других родственников.
     Сказанное указывает на необходимость придания семейного акцента психотерапевтическому воздействию. Это тем более важно, так как поведение женщины с послеродовыми пограничными депрессиями в связи с уходом за ребенком часто носит формальный характер, когда мать пунктуально выполняет все рекомендации медиков, игнорируя индивидуальные потребности младенца.
     Из социальных факторов, влияющих на развитие пограничных аффективных расстройств, выделяются фактор качества брачных отношений и фактор образования.
     Известно, что сопровождающие беременность и роды пограничные психические расстройства могут приводить в дальнейшем к склонности матерей к жесткой авторитарной либо, напротив, к равнодушно отстраненной манере взаимодействия с ребенком [7]. Несмотря на благоприятное течение, редукцию депрессивного состояния к четырем неделям после рождения ребенка, в половине случаев женщины демонстрируют неадаптивные типы взаимодействия со своим младенцем. Нами ранее было установлено, что первый месяц жизни можно считать критическим периодом для формирования родительско-детской привязанности [1]. По данным других исследователей привязанность на первом году жизни ребенка имеет отношение к социальным успехам, стилям его взаимодействия с окружающими в будущем [5,6,16].
     Второй существенный аспект касается механизмов послеродовых аффективных расстройств. Во время и после родов, как известно, в особенно напряженном режиме функционирует система лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса. Нарушения в этой системе чаще всего приводят к появлению пограничной психопатологической симптоматики преимущественно аффективного и невротического уровня. Ф. Б. Березиным сформулировано представление о тревожном ряде, который характерен для гипоталамических расстройств и включает закономерно сменяющие друг друга аффективные феномены: ощущение внутренней напряженности, гиперестезические реакции, собственно тревога, страх, ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы, тревожно-боязливое возбуждение [2]. Условия в отделении патологии новорожденных детей для матери как бы «катализируют» проявления тревожного ряда. Это особенно четко выступает, если ребенок серьезно болен, а врачи часто достаточно неопределенно говорят о прогнозе его выздоровления, что усиливает внутреннюю напряженность матери и является «сигналом вероятного приближения более тяжелых явлений» по Ф. Б. Березину. Ранее нейтральные стимулы приобретают для матери значимость и привлекают ее внимание (гиперестезические реакции), будь то разговоры персонала и соседок по палате или любая информация из книг и журналов. Если же речь идет о стимулах, сигнализирующих об угрозе (к малышу подключены трубки и приборы, он самостоятельно не дышит, за него это делает аппарат), то, соответственно, чувство опасности нарастает. Высокий уровень тревоги не позволяет матери в таких обстоятельствах в необходимой мере анализировать ситуацию, возникает неадекватность ее логической переработки, которая приводит или к чересчур пессимистическим или, наоборот, оптимистическим оценкам. Наиболее выраженное расстройство тревожного ряда – тревожно-боязливое возбуждение у матерей касается ухода за своим малышом, когда эта целенаправленная деятельность распадается.
     Наличие тревожности на фоне постоянного действия психотравмирующих факторов составляют столь массивный патогенетический комплекс, что становится удивительным отсутствие тяжелых реактивных и невротических состояний. В этих случаях особенно важными становятся знания, специально приобретенные в конце беременности, образование, поддержка семьи. «Волна иррациональности» и после родов меньше «захлестывает» таких матерей. Важно ежедневное посещение женщины родственниками, особенно мужем. Для врачей весьма актуальным становится принцип осторожного «дозирования негативной информации».

     Батуев А.С., Кощавцев А.Г., Соболева Н.В. Зрительное предпочтение, как проявление привязанности у детей первого года жизни. // Вопросы психологии –1996-N4-с.127-133.
     Березин Ф. Б. Тревога и адаптационные механизмы. В кн.: Тревога и тревожность. Под ред. В. М. Астапова. – СП б.: Питер, 2001. –256 с.
     Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. – М.: Издательство «Триада-Х», 2000. – 256 с.
     Коваленко Н. П., Скворцова Я. М. Исследование психо-эмоционального состояния беременных женщин до и после родов. Перинатальная психология и медицина. Сборник материалов конференции по перинатальной психологии. – СПб., 2001 – С. 64-67.
     Крайг Г. Психология развития. – СП б., 2001. – 992 с.
     Микиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г., Гречаный С. В. Клиническая психиатрия раннего возраста. – СПб.: «Питер», 2001. – 256 с.
     Писаренко Н. А. Отдаленные последствия неблагополучия беременности/ родов для матери и ребенка. Перинатальная психология и медицина. Сборник материалов конференции по перинатальной психологии. – СПб., 2001 – С. 112-113.
     Прихожан А. М. Формы и маски тревожности. Влияние тревожности на деятельность и развитие личности. В кн.: Тревога и тревожность. Под ред. В. М. Астапова. – СП б.: Питер, 2001. –256 с.
     Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей – М., 2001. – 256 с.
     Целибеев Б. А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. – М.: Медицина, 1972. – 271 с.
     Fogel A., Dickson L., Hsu H., Messinger D., Nelson-Goens G., Nwokah E. Communication of smiling and laughter in mother-infant play: Research on emotion from a dynamic system Perspective. In.: K. Barrett (Ed), New direction in child development: Emotion and Communication. San Francisco, 1997.
     O’Hara M. W., Nuenaber B.J., Zeroski E. M. Prospective study of postpartum depression: Prevalence, course, and predictive factors. Journal of Abnormal Psychology - 1984 - V. 93. - P.158 - 171.
     Raag T., Malphurus J., Field T. et al. Moderately Dysphoric Mothers Behave More Positively With Their Infants After Completing the BDI. Infant Mental Health Journal - 1997 - V. 18. - № 4 - P.389 - 397.
     Rosenblum O., Mazet P., Benony H. Mother and Infant Affective Involvement States and Maternal Depression. Infant Mental Health Journal - 1997 - V. 18. - № 4 - P.350 - 363.
     Ruttenberg W., Finello K., Cordeiro A. Interaction Between Depressed and Nondepressed Latina Mothers and They Premature Infants. Infant Mental Health Journal - 1997 - V. 18. - № 4 - P.364 - 377.
     Shaffer D. R. Development Psychology. Childhood and Adolescence. 1996- P.428 - 455.