"Косой" раз-мер "колена" 0,09-0,19 см	"Косой" размер "колена" 0,2-0,29 см	"Косой" раз-мер "колена" 0,3-0,39 см	"Косой" раз-мер "колена" свыше 0,4 см
Гестация в неделях	33,9+2,96***	35,9+2,98**	37,34+2,48	38,7+2,7
Неврологический диагноз	2,94+0,7***	2,57+0,66***	2,48+0,63	2,59+0,57
Дилатация желу-дочков	1,75+0,93***	1,25+0,47***	1,22+0,44	1,07+0,26
Дилатация МПЩ и САП	1,02+0,14	1,02+0,197	1	1,03+0,19
Повышенная эхо-генность ПВ зон и перивентрикуляр-ная лейкомаляция	1,83+1,03 ***	1,25+0,53***	1,11+0,44	1,11+0,31
Перивентрикуляр-ные кровоизлияния (ПВК)	1,2+0,68	1,04+0,25	1	1
Субэпиндимальные кисты	1,42+0,74	1,34+0,57	1,24+0,45	1,27+0,45
Нарушение визуа-лизации циркуляр-ной борозды	2,04+0,71***	1,54+0,66 ***	1,23+0,52	1,14+0,44
Нарушение визуа-лизации лобных борозд	1,76+0,77***	1,33+0,63	1,19+0,33	1,13+0,42
Нарушение визуа-лизации затылоч-ных борозд	1,75+0,78***	1,32+0,66***	1,18+0,34	1,14+0,44
Относительный индекс желудочков	1,07+0,16	1,11+0,19	1,13+0,19	1,17+0,24
Максимальный размер полушария во фронтальной плоскости в см.	3,7+0,31	3,8+0,52	4,06+0,45	4,2+0,35

     Неврологический диагноз (1 балл - отсутствие патологии, 2 - легкая степень ГИЭ; 3 - средняя степень ГИЭ; 4 - тяжелая степень ГИЭ); дилатация желудочков (1 балл - "косой" размер желудочков до 0,4 см, 2 - "косой" размер желудочков 0,5-0,7 см; 3 -"косой" размер желудочков 0,7-1,0 см; 4 - "косой" размер желудочков свыше 1,0 см); дилатация МПЩ и САП (1 балл - наибольший размер просвета МПЩ и САП до 0,5 см; 2 балла - наибольший размер просвета МПЩ и САП от 0,6 до 0,7 см; 3 балла - наибольший размер просвета МПЩ и САП от 0,7 до 1,0 см; 4 балла - наибольший размер просвета МПЩ и САП свыше 1,0 см); повышенная эхогенность ПВ зон и перивентрикулярная лейкомаляция (1 балл - отсутствует; 2 балла - гиперэхогенность ПВ зон; 3 балла - "лучистость" ПВ зон; 4 балла - кисты ПВ зон); перивентрикулярные кровоизлияния (ПВК)( 1 балл - отсутствуют; 2 балла - повышенная эхогенность на уровне герминального матрикса; 3 балла - прорыв кровоизлияния в полость желудочка без его расширения; 4 балла - внутрижелудочковое кровоизлияние с расширением желудочковой системы); субэпиндимальные кисты (1 балл - отсутствуют; 2 балла - диаметр от 0,3 до 0,7 см; 3 балла - диаметр от 0,7 до 1,0 см; 4 балла - свыше 1,0 см); нарушение визуализации циркулярной борозды (1 балл - от-сутствует; 2 балла - "подчеркнутость" рисунка борозды; 3 балла - "сглаженность", отсут-ствие "грибовидности"; 4 балла - борозда почти не визуализируется); нарушение визуали-зации лобных борозд (1 балл - отсутствует; 2 балла - "подчеркнутость" рисунка борозд; 3 балла - "сглаженность", отсутствие "грибовидности"; 4 балла - борозды почти не визуали-зируются); относительный индекс желудочков (отношение полушарного размера к разме-ру максимального "разброса" желудочка); ** - статистические различия при р<0,05 при однофакторном дисперсионном анализе программы STATISTICA 10; *** - статистические различия при р<0,005 при однофакторном дисперсионном анализе программы STATIS-TICA 10.
     Вместе с тем, кластерный анализ показывает общее отдаленное влия-ние гестации на все показатели, как бы "преломляясь" под влиянием гипок-сического фактора.

                Рис.1
     Кластерный анализ выборки

    Это также иллюстрирует иерархический анализ при факторном анализе (Таблица 2), где, однако, показатель размера колена (клюва) МТ располагает-ся в одной группе с гестацией и показателями визуализации борозд, а показа-тель неврологического диагноза расположен в одной группе с показателями расширения ликворопроводящих путей, гиперэхогенностью ПВ зон и показа-телем внутрижелудочковых кровоизлияний.


                Таблица 2
     Факторный анализ выборки

     Следовательно, срезовое исследование большой группы детей до меся-ца подтверждает «традиционные» представления о влиянии гипоксии, асфик-сии, недоношенности на созревание мозга. С другой стороны, особенности анатомии мозолистого тела органично «включаются» в данную систему ко-ординат, являясь существенным фактором для анализа.
     Нами ранее было проведено лонгитюдное исследование исходов ГИЭ у недоношенных и доношенных на той же базе. В работе оценивались исходы ГИЭ у 39 детей к 12-14 месячному возрасту в виде невротических, неврозо-подобных и резидуальных нарушений. К ним мы относили: нарушения сна; гиперкинезы в виде тиков, яктации; дефицит внимания; доречевые наруше-ния в данном возрасте; детский церебральный паралич. Психологический профиль младенцев в лонгитюдном исследовании характеризовался показа-телями теста развития детей первого года жизни О.В.Баженовой (1986)[1], показателями теста «Оценка уровня психомоторного развития ребенка» , раз-работанного Л.Т.Журбой, Е.М.Мастюковой совместно с Е.Д.Айнгорн (1981)[2]. Кроме того, мы учитывали некоторые анамнестические показатели: возраст матери; ее семейное положение (замужем, гражданский брак, мать-одиночка); количество предшествующих беременностей и родов; течение трех триместров беременности; течение родов; показатели шкалы Апгар при рождении; если ребенок находился в реанимации, то количество проведен-ных там дней; если ребенок получал пособие с искусственной вентиляцией легких, то количество дней ИВЛ.
     Если условно разделить выборку лонгитюдного исследования на две группы – I группу доношенных детей и примыкающих к ним недоношенных (36 – 42 недели) и II группу глубоко недоношенных детей (35 недель геста-ции и ниже), то при корреляционном анализе во второй группе больше дос-товерных связей между гестацией, баллами тестов, тяжестью энцефалопатии, НСГ и показатели их выше. Например, чем ниже гестация, тем ниже показа-тели теста Журбы при рождении (I группа, r=0,42; II группа, r=0,62); чем ни-же гестация, тем ниже показатели двигательной сферы шкалы Баженовой в 6 месяцев (I группа, r= -0,55; II группа, r= -0,63); чем ниже гестация, тем ниже показатели сферы сенсорного развития шкалы Баженовой в 2-3,5 месяца (I группа, r= -0,47; II группа, r= -0,63), в 6 месяцев (I группа, r= -0,57; II группа, r= -0,86); чем ниже гестация, тем ниже показатели сферы действий с предме-тами шкалы Баженовой в 6 месяцев (I группа, r= -0,45; II группа, r= -0,72). Тяжесть перинатальной энцефалопатии достоверно коррелирует с показате-лями нейросонографии (I группа, r= 0,72; II группа, r=0,81). Показатели ней-росонографии в большей степени коррелируют с баллами теста Журбы при рождении у глубоко недоношенных детей (I группа, r= 0,38; II группа, r= 0,56); также с показателями сферы сенсорного развития шкалы Баженовой в 2-3,5 месяца (I группа, r= 0,43; II группа, r= 0,52).
     Результаты лонгитюдного исследования соответствуют литературным данным о более тяжелом прогнозе неврологических нарушений у недоно-шенных детей. Известно, что основными причинами, вызывающими недоста-ток кислородного обеспечения мозга, являются плацентарная недостаточ-ность, попадание в дыхательные пути ребенка при рождении околоплодных вод, воспаление легких и остановки дыхания.
     Существенным механизмом развития гипоксически-ишемических эн-цефалопатий (ГИЭ) является нарушение мозгового кровотока, который зави-сит от артериального давления у ребенка. Первоначально происходит центра-лизация кровообращения (обеспечение жизненно важных органов, прежде всего мозга). Дальнейшее понижение давления ведет уже к непосредственно-му снижению мозгового кровотока и поражению клеток коры и подкорковых образований. Причем имеется зависимость очага сосудистого поражения от возраста гестации. У доношенных детей преимущественно поражаются кор-ковые образования, у недоношенных – подкорковые образования и белое ве-щество мозга, которое содержит ассоциативные и проводящие пути. Этот ме-ханизм объясняет наличие более тяжелых исходов ГИЭ у недоношенных мла-денцев. Особое значение в условиях изменяющегося артериального давления имеет сохранность или нарушение механизма ауторегуляции, при котором расширение или сужение сосудов мозга происходит относительно автономно, что обеспечивает кровоснабжение мозгового вещества при колебаниях дав-ления. Благодаря этому механизму осуществляется «самозащита» мозга ре-бенка, способствующая сохранению наиболее жизненно важных структур его мозга. Однако разные отделы мозга имеют различные темпы созревания, в связи с чем сцепленность кровотока и обмена веществ у новорожденных из-меняется в зависимости от зоны мозга. Так, продолговатый мозг обладает вы-сокой чувствительностью и при недостатке кислорода реагирует сразу же увеличением обеспечивающего его кровотока. В то же время белое вещество мозговых полушарий и кора обладают низкой сосудистой чувствительно-стью, что при значительном нарушении кровообращения приводит к пораже-нию этих отделов мозга.
     Недостаток кислородного обеспечения мозга и родовая травма, много-численные нейрохимические нарушения у доношенных детей приводят к ги-бели мозгового вещества преимущественно в корково-подкорковых образо-ваниях. Эти отделы мозга принимают участие в последующем в организации высших психических функций. Следовательно, легкие поражения мозга ведут к избирательным повреждениям соответствующих функций в старшем воз-расте, а более тяжелые нарушения – к большей тотальности их повреждения.
     У недоношенных детей дело обстоит иначе, так как повреждение мозга приводит к кровоизлияниям преимущественно в подкорковые образования, содержащие проводящие пути, связывающие разные отделы мозга. Такая ло-кализация повреждений ведет к двум видам нарушений. С одной стороны страдает работа мозга в целом, с другой – нарушается колонковый принцип организации анатомии и функции, то есть выпадает целая система восходя-щих стволово-подкорково-корковых взаимодействий. Поэтому понятна большая распространенность тяжелых психических и неврологических на-рушений, таких как психическое недоразвитие (олигофрения), детский це-ребральный паралич, эпилепсия в группе недоношенных детей.
     Следующие результаты получены, если разделить выборку детей при лонгитюдном исследовании по гестационному возрасту на пять групп. Пер-вая группа – 33 недели гестации и ниже; вторая – 34-35 недель гестации; тре-тья - 36-37 недель гестации; четвертая –38-40 недель; пятая - 41-42 недели гестации. Центральное положение занимают дети с гестацией 36-37 недель. При корреляционном анализе в этой группе отмечается значительное число связей. Так, тяжесть неврозоподобных/резидуальных нарушений связана с возрастом матери (r= 0,6), с количеством предшествующих беременностей (r= 0,91) и родов (r= 0,59), с гестозами первого триместра беременности (r= 0,59). Данный показатель коррелирует с тяжестью ПЭП (r= 0,82), с показателями теста Журбы в 4,5-6 месяцев (r= 0,76), с показателями двигательной сферы шкалы Баженовой в 6 месяцев (r= -0,59), с показателями сферы действий с предметами шкалы Баженовой в 6 месяцев (r= -0,83). То есть у детей с геста-цией 36-37 недель неврозоподобные/резидуальные нарушения в 12-14 меся-цев зависят как от акушерско-гинекологического статуса матери (который с возрастом для рождения детей ухудшается), так и от гипоксического пораже-ния мозга ребенка во время родов. Подобное положение отмечается и для тя-жести гипоксически-ишемической энцефалопатии, которая зависит, как от особенностей течения беременности (и подготовленности к ней), так, собст-венно, и от течения самих родов. Тяжесть ГИЭ коррелирует с количеством предшествующих беременностей (r= 0,64); с течением второго триместра бе-ременности (r= 0,7); с показателями шкалы Апгар во время родов (r= -0,57); с количеством дней, проведенных ребенком в отделении реанимации (r= 0,77); с данными УЗИ мозга после рождения (r= 0,89), с максимально выраженны-ми изменениями анатомии мозга при УЗИ (r= 0,78). Достоверные различия получены также для показателя тяжести ПЭП и сферы действий с предмета-ми, взаимодействия со взрослыми в 6 месяцев теста Баженовой (r= -0,73; r= -0,79).
     Отмеченная тенденция зависимости результирующих показателей как от акушерско-гинекологического состояния матери, так и от течения родов сохраняется и для показателя максимально выраженных изменений анатомии мозга при УЗИ. Новыми являются связи этого показателя для детей в 36-37 недель гестации с семейным положением матери. Чем чаще женщина состоит в гражданском браке или воспитывает ребенка одна, тем хуже у него данные УЗИ мозга (r= 0,61). Иные корреляции показателя: с возрастом матери (r= 0,72), с токсикозом второго триместра беременности (r= 0,96), с показателя-ми шкалы Апгар (r= 0,64), с количеством дней в реанимации (r= 0,69), я тя-жестью ПЭП (r= 0,79), с баллами сферы движений в 2-3,5 месяца и эмоцио-нальной сферы в 8-12 месяцев теста Баженовой (r= -0,94; r= -0,6).
     Для переношенных и доношенных детей в лонгитюдном исследовании отмечается в целом уменьшение корреляций. Причем для нейросонографии их почти нет. Неврозоподобные и резидуальные нарушения у переношенных связаны с показателем шкалы Апгар во время родов (r= 0,61), с показателями ряда шкал теста Баженовой в 2-3 и 6 месяцев. Показатель тяжести энцефало-патии для этих детей зависит от количества предшествующих беременностей и родов (r= -0,58; r= - 0,58), то есть матери имели чаще первую беремен-ность и роды. Показатель тяжести энцефалопатии у них связан также с пока-зателями ряда шкал теста Баженовой в 6 и 8-12 месяцев. Аналогичная карти-на наблюдается у доношенных детей. Показатель тяжести энцефалопатии для этих детей зависит от тяжести родов (r= 0,64), тяжести гипоксии во время родов (r= 0,56) и связан с показателями ряда шкал теста Баженовой в 2,6 и 8-12 месяцев.
     Следовательно, показатели исхода при лонгитюдном исследовании (неврозоподобные и резидуальные нарушения, ГИЭ) для переношенных и доношенных детей больше зависят от течения родов, а показатель тяжести анатомических изменений на УЗИ мозга для них не работает.
     Для недоношенных в возрасте до 33 недель и в возрасте 34-35 недель гес-тации отмечается увеличение количества корреляций по сравнению с доно-шенными/переношенными, но меньше, чем у детей с гестацией 36-37 недель. Неврозоподобные и резидуальные нарушения у самых незрелых связаны с показателями УЗИ как после рождения, так и максимальными изменениями на УЗИ (r= 0,51; r= 0,66). У детей с гестацией 34-35 недель тот же показа-тель коррелирует с особенностями течения беременности в первом и втором триместрах (r= -0,7; r= - 0,64), то есть у них отмечается больше токсикозов. Показатель тяжести энцефалопатии для самых незрелых детей зависит от данных УЗИ мозга максимальных (r= 0,91), от возраста матери (r= - 0,67), связан с баллами теста Журбы при рождении (r= 0,86) и с показателями ряда шкал теста Баженовой в 6 и 8-12 месяцев. Показатель тяжести энцефалопа-тии для детей с гестацией 34-35 недель также зависит от данных УЗИ мозга максимальных (r= 0,69), связан с токсикозами третьего триместра беремен-ности (r= - 0,68).
     Показатель максимальных анатомических изменений на УЗИ мозга у са-мых незрелых в нашем исследовании детей зависит от баллов шкалы Апгар через 5 минут после рождения (r= - 0,62), связан с баллами теста Журбы при рождении (r= 0,96) и с показателями ряда шкал теста Баженовой в 6 и 8-12 месяцев. Показатель максимальных анатомических изменений на УЗИ мозга для детей с гестацией 34-35 недель также зависит от баллов шкалы Апгар че-рез 5 минут после рождения (r= - 0,64), связан с баллами теста Журбы в 4,5-6 месяцев (r= 0,64), и с показателями ряда шкал теста Баженовой в 6 месяцев.
     Итак, искомые результирующие показатели (неврозоподобные и рези-дуальные нарушения) для недоношенных в возрасте до 33 недель и в возрас-те 34-35 недель гестации больше зависят от течения беременности, связаны с наличием угнетения после родов, его длительностью, патологических движе-ний (показатели теста Журбы) и, особенно, зависят от сосудистых наруше-ний и уровня морфологической зрелости мозга.
     Таким образом, лонгитюдное исследование на протяжении первого го-да жизни младенцев, в целом подтверждает данные о том, что на неврозопо-добные и резидуальные нарушения у детей в возрасте 12-14 месяцев влияют как особенности течения беременности, так и родов. Для доношенных и пе-реношенных детей большее значение имеет течение родов. Для недоношен-ных в возрасте до 33 недель и в возрасте 34-35 недель гестации решающая роль принадлежит сосудистым нарушениям и уровню морфологической зре-лости мозга. А у недоношенных в возрасте 36-37 недель исходы зависят от большего количества факторов, кроме перечисленных для других гестацио-ных групп, в том числе и от показателей качества брачных отношений, воз-раста матери. Результаты срезового исследования большой группы детей до месяца находятся в контексте меньшего по количеству детей исследования детей первого года жизни. Вместе тем, "косой" размер колена мозолистого тела органично «включается» в данную систему координат, являясь, наряду с другими показателями, маркером гестации и гипоксического поражения моз-га.

Список литературы:
1. Баженова О. В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. – М., 1986.
2. Журба Л. Т., Мастюкова Е. М. Нарушения психомоторного развития у детей первого года жизни. - М.: 1981.
3. Краснощекова Е.И., Торонова Н.О., Зыкин П.А., Иовлева Н.Н., Алек-сандров Т.А., Ялфимов А.Н., Кощавцев А.Г. Особенности межполу-шарных связей и биоэлектрической активности мозга доношенных и недоношенных детей. / Пятая международная конференция по когни-тивной науке. – Калининград, 2012 – С.467-468.
4. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., Кипнис С.Л., Сысоева И.М. Болезни нервной системы у новорожденных детей и детей раннего возраста. – М.: Медицина, 1979.
5. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Ap-proach. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2005.
6. Zanelli SA, Naylor M, Dobbins N, et al. Implementation of a 'Hypothermia for HIE' program: 2-year experience in a single NICU. J Perinatol. 2008;28(3):171-175.