MDSPB.narod.ru - здоровье матери и ребенка
Сайт о нервно-психическом здоровье матери и ребенка
Меню
  Главная
  Календарь Юной Матери
  Послеродовая депрессия
  Психическое здоровье младенца
  Статьи
Дополнительно
  О сайте и обратная связь
Кнопки

 

 

 

 

 

 

 

 


ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ МЛАДЕНЦА

ГЛАВА 6 ДЕПРИВАЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА В МЛАДЕНЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ (С.В. Гречаный)


1. Материнская депривация как психическая патология раннего детского возраста

     Под психической депривацией понимается состояние, при котором отсутствует возможность удовлетворения основных жизненных потребностей в достаточной мере и в течение продолжительного времени. Это состояние определяется также как биологически полноценная, но психически недостаточная среда.
     В структуру психической депривации входит эмоциональная депривация - отсутствие заботы, ласки, понимания и т. д.; сенсорная - недостаточность внешних стимулов (зрительных, слуховых, тактильных), источником которых на первом году жизни является мать; социальная, включающая состояния безнадзорности, бродяжничества и т. д. В основе материнской депривации лежит в первую очередь механизм обеднения эмоциональной сферы, но немаловажную роль играет также сенсорный компонент.
     О частичной депривации говорят в том случае, когда отношения между матерью и ребенком эмоционально обеднены. Это состояние Пру и Харлоу [1962] обозначают термином «скрытая» депривация, а также проводят границу между нарушенным и недостаточным отношением матери к ребенку. И. Лангмейер и З. Матейчек [1984] выделяют 2 основные формы депривационной ситуации - изоляцию и сепарацию. В первом случае речь идет о полном отстранении ребенка от окружающих людей. Крайней степенью изоляции являются примеры «волчьих детей». Под сепарацией понимается разрыв специфической связи между ребенком и матерью, включающей состояния разлучения, отрыва от семьи, воспитания в закрытых детских учреждениях.
     Рене Шпитц [1963] отмечает начало формирование образа матери с 3-месячного возраста и описывает так называемые «страхи 8 месяцев», когда ребенок обнаруживает наличие в окружающем мире помимо матери других взрослых, присутствие которых может вызвать плач, рвоту, расстройства стула, потерю в весе. Автор говорит также о двух факторах депривации, приводящих к психогенным болезням у младенцев – качественном и количественном. В первом случае может возникнуть колика трехмесячных детей, нейродермит, раскачивание, игра с фекалиями. Во втором - анаклитическая депрессия и маразм.

2. Особенности матерей, отказывающихся от своих детей после рождения.

     Среди матерей-отказниц большое количество женщин с разнообразными личностными аномалиями, в том числе страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Около 10 % отказниц находятся на учете у психиатра или нарколога. Часто выявляются такие проявления незрелости личности как неумение предвидеть очевидные события и элементарно планировать свою жизнь, избегание аборта при заведомом нежелании иметь ребенка, податливость к нажиму друзей и родственников. Большинство отказниц воспитывались в психотравмирующей среде, испытывали грубость и жестокость со стороны членов семьи.
     В основе отказа лежит, как правило, серьезный психологический конфликт, имеющий в каждом конкретном случае свое содержание, но в итоге заставляющий подавить материнские чувства. Обычно решение отказа возникает задолго до рождения ребенка. Ребенок для незрелой матери обнаруживает неприемлемые для нее самой собственные черты. Отказ мотивируется как убежденностью, что ребенок представляет угрозу для реализации собственных планов, так и уверенностью женщины в том, что она сама представляет собой угрозу для жизни собственного ребенка.
     Французский исследователь Лебоевичи предположил, что феномен искаженного восприятия матерью своего нежеланного ребенка связан с эмоциональным состоянием женщины двойственно переживающей резкое расхождение между реальным и «идеальным» ребенком о котором мать мечтает во время беременности.
     Ведущим мотивом отказа от ребенка могут выступать либо трудные материльно-бытовые условия, либо психологические проблемы у матери. Факторами, провоцирующими отказ, могут служить психологическое давление со стороны родителей, а также унижающее достоинство отношение к роженице персонала роддомов.
     В последнее время в качестве причины отказа от новорожденных широко обсуждаются психические расстройства, особенно послеродовая материнская депрессия. Она значительно чаще встречается у матерей, имеющих большое количество негативных жизненных переживаний периода детства и юности, конфликтные отношения между родителями, их частые разводы, алкоголизацию, несформированность образа адекватного родительского поведения. Послеродовая депрессия существенно влияет на эмоциональное отношение матери к младенцу. Женщины мало играют и разговаривают с детьми. Они в большей степени озабочены физическим состоянием ребенка, но уход за ним вызывает чувство усталости и раздражения.
     Причиной отказа от ребенка служит также нежелательная беременность, приводящая к болезненному отвращению к новорожденному. В процессе вынашивания нежелательной беременности более чем в 70% обнаруживаются признаки психических расстройств. В их структуре преобладает сниженное настроение от незначительной подавленности до выраженной тоски с переживанием отчаяния и суицидной настроенностью. Сниженное настроение часто сопровождается психическим напряжением, тревогой, раздражительностью, недовольством. Идеи собственной виновности встречаются редко. Такие женщины обычно склонны обвинять других: мужчину, семью, обстоятельства жизни. Часто наблюдается чрезмерная озабоченность своим материальным положением, стойкий страх перед нищетой, связанной с будущим рождением ребенка, тревога за карьеру, немотивированный страх за здоровье и благополучие старших детей. В ряде случаев беременность сопровождается страхом раскрытия тайны перед родителями. Женщина представляет картины личного унижения, изгнания из дома, болезни и смерти одного из родителей в связи с непереносимостью рождения внука. Беспокоят также переживания сцен убийства и гибели собственного ребенка. Характерны редкость явлений токсикоза, нечувствительность к изменению пропорций тела и прибавке в весе, повышение сексуального влечения в последнем триместре беременности. Поведенческим эквивалентом «нежеланности» ребенка являются рискованные попытки самостоятельно прервать беременность на поздних сроках, несмотря на явную угрозу здоровью и жизни. Отмечается повышенная активность, в том числе и сексуальная, отъезды, изменение места жительства, алкоголизация и наркотизация, упорное нежелание обращаться к специалистам, попытки вызвать роды в публичных местах, на вокзалах, в туалетах.
     После родов такие матери категорически отказываются видеть новорожденных, трогать их, прикладывать к груди. Часто они убегают из роддомов, несмотря на реальную возможность послеродовых осложнений, но не оформляют официальный отказ от ребенка.
     Особую группу отказниц представляют женщины, забеременевшие в результате сексуального насилия. Сохранению такой беременности способствует страх ее разглашения перед родителями, стремление оттянуть как можно дольше факт ее обнаружения, феномен «отрицания беременности». Для забеременевших жертв сексуального насилия характерны такие черты характера, как выраженная пассивная подчиняемость, личностная незрелость.
     Депривация может способствовать формированию 3-х основных видов нарушений у ребенка: 1) специфические личностные аномалии; 2) задержка и/или искажение психического развития; 3) психические расстройства.
     В возникновении депривационных психических расстройств можно выделить следующие закономерности.
     1) Возрастная зависимость (чем раньше воздействовал фактор депривации, тем тяжелее симптоматика).
     2) Для первого года жизни характерны: неравномерность отставания в умственном развитии с нарушением становления речи, формированием патологических привычных действий (сосание одежды, пальцев рук, раскачивания, выдергивания волос). Становление депривационной депрессии с преобладанием равнодушия, расстройств, напоминающих аутизм.
     3) Психические расстройства после 3-х лет проявляются в нарушениях развития личности и задержках умственного развития.
     4) Изменение проявлений в виде исчезновения большинства расстройств раннего возраста к 4-7 годам, за исключением изменений эмоциональной сферы. Формирование у подростков, переживших раннюю - до 3-х лет депривацию, личностных нарушений.
     5) В старшем возрасте отмечаются: поверхностность в общении с окружающими; недостаточность развития высших эмоций - жалости, сочувствия, соучастия, способности сознавать свою вину, испытывать чувство стыда; низкая работоспособность; расстройства внимания; слабость памяти; рентные установки.

3. Нарушение формирования личности.

     Ранее материнская депривация рассматривалась как тяжелое и необратимое состояние, приводящим к «эмоциональной бесчувственности» индивида, способствующее формированию специфического типа личности, характерной для воспитанника детского приюта. Дети, лишенные материнства, описывались как «потенциальные преступники», отличающиеся повышенной жестокостью и агрессивностью, отсутствием социально-этических норм в поведении.
     Вильям Гольдфарб [1947], сравнил детей, которые провели в закрытом детском доме первый год жизни, с детьми, которые провели в приюте 3 года. Обследование проводилось в 3,5 года, в 6,5, в 8,5 лет и 12 летнем возрасте. Гольдфарб нашел, что дети, находившиеся в приюте 3 года, отставали в адаптации по всем показателям развития, подчеркивая, что в этом случае наблюдается гораздо более выраженное ограничение способности к общению, интеллектуальное отставание, бедные речевые навыки, повышенная агрессивность, жестокость, раздражительность, бесконтрольное импульсивное поведение.
     Барбара Тизард [1989] исследовала одинаковые группы детей, длительно находившихся в закрытом учреждении, и детей, также сначала находившихся в приюте, но быстро усыновленных или переведенных в семейный детский дом, где они опекались более чем 80 специалистами. Она обнаружила, что множество расстройств, описанных Голдфарбом, характеризуются постепенным сглаживанием и компенсацией. В 8-летнем возрасте Тизард зафиксировала у этих детей интеллектуальную норму и большинство из них сформировали тесные эмоциональные контакты с так называемой «матерью дома» или приемными родителями. Однако, дети, которые провели в условиях закрытого детского учреждения более 4-х лет, были более беспокойными, непослушными и часто не успевали в школе. Они оставались эмоционально неустойчивыми и тревожными в возрасте 16 лет и имели отклоняющееся антиобщественное поведение.
     Согласно взглядам отечественной школы психологии общение со взрослым является основным условием психического развития ребенка, формированию эмоциональных отношений с окружающими. Его дефицит лежит в основе нарушений развития воспитанников закрытых детских учреждений. Дети, воспитывающиеся в условиях семьи, уже в 3 мес. лучше выделяют взрослого и используют более разнообразные средства общения, чем их сверстники из домов ребенка. Исследования показали, что уже в 4 месяца младенцы из домов ребенка демонстрируют значительное снижение активности в коммуникативных ситуациях. Авдеева Н.Н. [1993] обнаружила у младенцев из домов ребенка задержку развития самосознания, отсутствие эмоционально-положительного самоощущения.
     По данным исследования И. А. Залысиной и Е. О. Смирновой [1985] дети домов ребенка первых лет жизни испытывают повышенную потребность во внимании и доброжелательности, доминирующую до конца дошкольного возраста. Для их сверстников из семьи характерны более сложные формы потребности в общении, включающие познавательные компоненты, стремление к сотрудничеству со взрослыми, потребность в уважении и взаимопонимании. Авторы отмечают, что поведение семейных детей более свободно и эмоционально насыщено. Воспитанники детских домов реже смеются, их движения скованны и маловыразительны, беднее словарный запас, проще и однообразнее грамматический состав речи, в 3,5 раза меньше оценочных суждений, в 4 раза выше отвлекаемость. Причиной отставания в развитии воспитанников детского дома, по мнению авторов, являются особенности условий содержания в данных учреждениях. Приводятся также основные отличия семейного воспитания от общественного:
     - семейные дети испытывают больше внимания со стороны взрослого, которое индивидуально адресовано (личностная обращенность);
     - частая смена ухаживающего за детьми персонала детских учреждений;
     - контакты со взрослыми в семье эмоционально более разнообразны;
     - мягкое, терпеливое отношение к ребенку в семье наряду с жестко регламентированным детским поведением в учреждении.
     К особенностям личностного формирования в условиях полной материнской депривации следует отнести достаточно раннее формирование общения между самими младенцами. Специфика этого общения проявляется в том, что отношения между сверстниками складываются не как приятельские, дружеские, а по типу родственных. Это может производить впечатление видимой стабильности, защищенности, когда группа сверстников выступает в качестве своеобразного аналога семьи. В то же время это мешает формированию равноправных отношений со сверстниками. Дети не способны правильно оценить свои личностные качества, лишены избирательной дружеской привязанности. Каждый ребенок вынужден адаптироваться к большому числу сверстников. Контакты между детьми поверхностны, поспешны и нервозны. Критерием благополучия для ребенка служит отношение к нему группы. В случае негативного отношения ребенок испытывает разочарование и неудачу.
     К счастью, дети-сироты, воспитывавшиеся в закрытых государственных учреждениях, могут компенсировать многое из своих первоначальных трудностей, если их поместить в домашнюю обстановку, где они получат внимание эмоциональных и чувствительных опекунов. Компенсация движется гораздо быстрее, если эти дети оказываются в семье высоко образованных и общительных родителей. Например, группа сирот из ряда стран Азии после прибытия в США была помещена в благополучный семейный детский дом. После некоторого периода адаптации, эти дети продемонстрировали существенный прогресс в развитии. После двух или трех лет высокой стимуляции в этом учреждении они показали интеллектуальное развитие выше среднего и хорошую социальную адаптацию.
     Прогноз компенсации также зависит от времени, которое ребенок провел в условиях депривации. Дети, чья депривация длилась три первых года или больше демонстрируют социальные, эмоциональные и интеллектуальные трудности даже после того, как они провели несколько лет в стабильной домашней обстановке. Кроме того, они имеют существенные трудности в формировании привязанности к приемным родителям.

4. Нарушения психического развития под влиянием фактора полной материнской депривации.

     По данным Г. В. Козловской, М. Е. Проселковой [1998] 76% воспитанников домов ребенка имеют отклонения психического развития. Среди них 52% - это парциальные задержки развития, 24% - умственная отсталость легкой и среднетяжелой степени.
     Лангмейер И. и Матейчек З. [1984] указывают, что:
     - многие дети, долгое время находящиеся в состоянии эмоциональной и социальной депривации могут иметь отставания в развитии, преступные наклонности и психозы;
     - однако, последствия психической депривации не всегда столь серьезны, и большинство детей оказываются здоровыми;
     - необходимо дифференцировать психические расстройства, возникшие вследствие психической депривации от расстройств, возникших по другим причинам;
     - многие нервно-психические расстройства, возникшие в условиях депривации, имеют сложную структуру;
     - нет данных, которые бы несомненно указывали, что потеря матери или недостаток материнской заботы обязательно приводит к необратимым психическим нарушениям.
     По другим данным дети, воспитывающиеся в приютах, к концу первого года резко отставали в психическом развитии от сверстников из семьи. Однако, причиной, по мнению авторов, является не отсутствие матери, а конкретные обстоятельства, созданные в приюте: безразличие к детям персонала, равнодушие к подаваемым ребенком знакам общения, отсутствие игрушек, сенсорная депривация. Удалось выявить, помимо материнской депривации, множество разнообразных причин отставания психического развития воспитанников закрытых детских учреждений: бедность обстановки (сенсорная депривация), уплощение эмоционального тона при взаимоотношениях с персоналом (эмоциональная депривация).
     Нэнси Бэйли с соавторами [1959] в ходе эксперимента по психологическому влиянию на ребенка «множественности матерей» выявила, что наличие единственного заботящегося за ребенком взрослого не оказывает особого воздействия на его развитие в течение 3-х месяцев. Известно отсутствие вредного эффекта при участии нескольких воспитателей в уходе за ребенком, когда имеется тщательно продуманная система общественного воспитания (израильские кибуцы).
     Горюнова А.В., Королева Т.Н. [1996] обнаружили у детей домов ребенка на фоне общей задержки двигательного развития преобладание запаздывания речи (редкость и бедность артикуляции, гуления, лепета, недостаточность интонационной выразительности, позднее появление первых слов).
     Нередко указывается, что дети в домах ребенка лишены индивидуального и разностороннего общения со взрослыми. Это приводит к неадекватному поведению, быстрому переутомлению, трудностям в приобретении навыков обучения, нарушениям процесса адаптации в новых условиях. Подчеркивается также, что для воспитанников закрытых детских учреждений характерно раннее возникновение зрительных, слуховых, двигательных реакций с последующем замедлением их развития после 6 месяцев (когда требуется участие взрослых). Во втором полугодии наибольшая задержка отмечается в формировании дифференцированных зрительных и слуховых навыков, действий с предметами. В целом реакции младенцев, воспитывающихся в домах ребенка, характеризуются: трудностью возникновения, слабой выраженностью, недостаточной развернутостью и длительностью, однократностью появления. Очень рано возникает интерес детей друг к другу. Формирование на первом году жизни у воспитанников дома ребенка общения со сверстниками рассматривается как компенсация дефицита общения со взрослыми.

5. Психические расстройства, возникающие под влиянием материнской депривации.

Депрессивные состояния.
     Анаклитическая депрессия. Согласно описанию Рене Шпитц [1945] анаклитическая депрессия возникает в связи с отрывом ребенка от матери. Состояние характеризуется прогрессирующей потерей интереса к окружающему миру, исчезновением аппетита, снижением массы тела, замедлением темпа развития. В клинической картине описывается также бедность мимики младенца, вялая реакция на звуковые раздражители, двигательная заторможенность, крик-плач по ночам в сочетании с нарушением сна. Возвращение к матери в течение 3-х месяцев приводит к полному выздоровлению ребенка. Разлука младенца с матерью сроком более 3-х месяцев способствует закреплению описанной симптоматики. Фаза сопротивления сменяется фазой истощения. Двигательная активность ребенка при этом резко сокращается, наступает бессонница.
     Д. Н. Исаев и В. Н. Попов [1991] приводят данные обследования психического состояния воспитанников дома ребенка, подвергшихся длительной полной изоляции (помещение в инфекционные боксы). В возрастной группе до 1 года у двух третей младенцев выявлено общее снижение двигательной активности. Около половины страдали нарушениями сна в виде длительного засыпания, частых пробуждений с плачем. У более половины выявлены синдромы срыгивания и рвота. Достаточно распространенными были явления раскачивания, сосания пальцев рук, замедление психического и моторного развития.
     Исследования последних лет показали, что младенческие депрессии - явление многообразное по степени тяжести и своим проявлениям. Можно выделить три основных варианта депрессивных расстройств у младенцев, связанных с фактором полной материнской депривации.
     В первом случае депрессия проявляется относительно неглубоким снижением настроения в виде грусти, печали, особенностями мимики (серьезное выражение лица, отсутствие улыбки), плаксивостью. Характерным является наличие нарушений сна, питания. Нарушения сна проявляются трудностью засыпания, беспокойством во время дневного и ночного сна с частыми пробуждениями. Расстройства питания включают частые срыгивания, отсутствие прибавки массы тела при сохранении нормального и даже повышенного аппетита, утрата чувства насыщения при приеме пищи. Такая депрессия чаще наблюдается при прерываемой депривации, когда бросившая ребенка мать эпизодически его посещает. Если разлука с матерью превышает 3 недели, то состояние непрерывно ухудшается. Быстрое возвращение матери приводит, как правило, к исчезновению вышеописанной симптоматики.
     К особенностям детей с подобной депрессией относятся повышенная потребность во внимании и, особенно, в телесном контакте со взрослыми. При расставании с окружающими взрослыми у младенцев отмечаются бурные реакции протеста в виде плача с последующей слезливостью. Последствием длительного расставания является утрата интереса ко всему, при многократном повторении данной ситуации - задержка приобретения навыков.
     Второй вариант депрессии проявляется психосоматическими расстройствами (экзема, нейродермит, бронхиальная астма и др.), оттесняющими на второй план собственно депрессивную симптоматику. Течение заболевания затяжное или волнообразное. Характерным для настроения детей является оттенок равнодушия. Их поведение при этом необычно спокойное с повышенной послушаемостью, молчаливостью, отстраненностью. Младенцы, как правило, перестают плакать и требовать к себе внимания, не ищут зрительного контакта со взрослыми, выглядят заторможенными, мало перемещаются по манежу, не замечают игрушек и не понимают условий предлагаемой им игры. На фоне этого достаточно часты явления раскачивания, сосания пальцев, частей тела и одежды. Состояние может осложниться сопутствующими респираторными заболеваниями, снижением массы тела, регрессом психомоторного развития.
     Характерным для третьего варианта депресии является пропадание соматического заболевания и усиление регрессивной симптоматики. Дети выглядят неподвижными, безучастными, беспомощными, отрешенными. Отсутствует прибавка роста и массы тела. Могут возникать аутоагрессивные тенденции, а также - ходьба на цыпочках, манежный бег, манерность позы. Дети резко отстают в развитии. Такие дети при контакте со взрослыми реагируют напряженным застыванием при попытке взять их на руки, вариантами симптома «тождества» (невыпускание игрушек из рук).

6. Страхи.

     У младенцев, воспитывающихся в условиях полной материнской депривации отмечается повышенная склонность к возникновению страхов. Наиболее распространенные из них связаны с повышенной чувствительностью к новизне, изменчивости окружающей обстановки, появлению новых людей, необычных игрушек, предъявлению новых стимулов - тактильных, голосовых, зрительных.
     Страхи младенцев, воспитывающихся в условиях полной материнской депривации, отличаются рядом особенностей. У этих детей усиливается готовность к возникновению страхов, искажаются специфические стимулы, тормозящие и вызывающие страхи. Страхи оказывают общее тормозящее влияние на развитие моторики, игры, мышления. У депривированных младенцев не наблюдаются характерные в норме для семейных детей страхов чужих взрослых и разлуки с близкими (страхи «7-го месяца»). Наряду с этим, усиливается страх изменения окружающей обстановки (различные варианты симптома тождества: симптом «стула» - ребенок перемещается по помещению вместе со стулом, на котором сидит, симптом невыпускания игрушек из руки). Может появиться страх поглаживания, прикосновения, взятия на руки (ребенок съеживается, напрягается), страх визуального контакта (избегание взгляда, взгляд мимо, поверх, широко раскрытые глаза при контакте), страх громкого голоса. Страх является обязательным компонентом любой эмоциональной реакции младенца (улыбка, переходящая в гримасу страдания, смех, переходящий в плач, длительное сохранение лицевой и голосовой эмоционально-экспрессивной двойственности). Характерен также страх игрушек, выполняющих функцию «переходных объектов» (мягкие игрушки, куклы). Последние заменяются твердыми игрушками, которые применяются, как правило, для неигровых целей (передвижение, стереотипные манипуляции). Страхи детей, находящихся в ситуации депривации, имеют некоторое сходство со страхами детей, страдающих ранним детским аутизмом.

<<Предыдущая страница Содержание Следующая страница>>